Монтанадағы utilization review сертификаты / лицензиясы: талаптар, тіркеу және сәйкестік

Медициналық көмектің қажеттілігін, тиімділігін немесе орындылығын бағалайтын ұйымдар көбіне бөлек реттеушілік талаптарға бағынады. Монтанада utilization review қызметі жүргізіліп жатқан тексерудің түріне және оны жүзеге асыратын ұйымның рөліне байланысты тіркеуді немесе сертификаттауды талап етуі мүмкін.

Денсаулық сақтау компаниялары, тәуелсіз шолу ұйымдары және соған ұқсас қызмет көрсетушілер үшін Монтанадағы utilization review құрылымын түсіну штатта қызмет ұсынбас бұрын өте маңызды. Бұл процесс тек бір форманы тапсырумен шектелмейді. Ол бизнес құрылымын, шолу рәсімдерін және сәйкестік бақылауларын штат талаптарына сәйкестендіруді білдіреді.

Бұл нұсқаулық utilization review нені білдіретінін, кімге Монтана тіркеуі қажет болуы мүмкін екенін, процесс әдетте нені қамтитынын және мақұлданғаннан кейін жақсы мәртебені қалай сақтауға болатынын түсіндіреді.

Utilization Review деген не

Utilization review — медициналық қызметтің, рәсімнің немесе емнің медициналық тұрғыдан қажет және тиісінше көрсетілген-көрсетілмегенін бағалау процесі. Ол көбіне health plan, сақтандырушылар, managed care ұйымдары және тәуелсіз шолу ұйымдары тарапынан қолданылады.

Шолу емдеудің әртүрлі кезеңінде жүргізілуі мүмкін:

• Prospective review қызмет көрсетілмей тұрып жүргізіледі.
• Concurrent review пациент ем алып жатқан кезде жүргізіледі.
• Retrospective review қызмет көрсетілгеннен кейін, кейде төлем жасалғаннан кейін жүзеге асырылады.

Utilization review-дың мақсаты — қамту мен күтімге қатысты шешімдерді кездейсоқ болжамға немесе біркелкі емес стандарттарға емес, медициналық орынды негізге сүйене отырып қабылдау.

Неліктен Монтана utilization review-ды реттейді

Штаттар utilization review-ды пациенттерді қорғау, сақтандыру тәжірибелерінің әділдігін қамтамасыз ету және медициналық қажеттілік туралы шешім қабылдайтын ұйымдар үшін есептілік орнату мақсатында реттейді. Ұйым тәуелсіз шолуларды немесе басқа шолу функцияларын орындаған кезде, штат ресми тіркеу немесе сертификаттау процесін талап етуі мүмкін.

Монтана тәсілі utilization review жүргізетін ұйымдардың белгіленген рәсімдерді сақтап, шолу процесіндегі өз рөлі туралы ашық болуын қамтамасыз етуге бағытталған.

Денсаулық сақтау саласындағы compliance бағытында жұмыс істейтін бизнес үшін бұл маңызды, өйткені штаттық талаптар төмендегілерге әсер етуі мүмкін:

• Ұйымның Монтанада шолу функцияларын заңды түрде орындай алуына
• Теріс шешімдердің қалай қаралатынына
• Сыртқы апелляциялар тәуелсіз шолу ұйымына жіберілуі қажет пе екеніне
• Қандай әкімшілік құжаттаманы сақтау керектігіне

Монтанадағы тәуелсіз шолу ұйымын тіркеу

Бастапқы дереккөздегі Монтана нұсқаулығына сәйкес, медициналық utilization review жүргізетін тәуелсіз шолу ұйымдары штаттың сақтандырулық реттеу жүйесі арқылы тіркеледі.

Тиісті агенттік — Office of the Montana State Auditor, Commissioner of Securities and Insurance.

Бұл тіркеу түрі талап бойынша тарап емес, бейтарап шолу қызметін көрсететін ұйымдарға арналған.

Әдеттегі тіркеу мәліметтері

Келтірілген Монтана процесінде мына негізгі элементтер бар:

• Шолу түрі: Medical utilization review
• Агенттік: Office of the Montana State Auditor - Commissioner of Securities and Insurance
• Бастапқы өтінім: Independent Review Organization Application
• Жаңарту өтінімі: Independent Review Organization Renewal
• Төлем: Келтірілген нұсқаулықта $0
• Жаңарту мерзімі: Берілген күннен бастап екі жыл сайын

Егер сіз осы қызметтерді көрсету үшін бизнес құрып жатсаңыз, заңды тұлғаны қалыптастыруды реттеушілік тіркеуден ажырату маңызды. LLC немесе corporation құру — тек алғашқы қадам. Реттелетін қызметті бастамас бұрын тиісті рұқсаттар немесе тіркеулер қажет болады.

Кімге бұл тіркеу қажет болуы мүмкін

Монтанадағы utilization review құрылымы мына ұйымдарға әсер етуі мүмкін:

• Тәуелсіз шолу ұйымдарына
• Медициналық шолу жеткізушілеріне
• Managed care шолу мердігерлеріне
• Сақтандыруға қатысты compliance қызметтерін көрсетушілерге
• Денсаулық сақтау саласындағы шешім қабылдауды қолдау ұйымдарына

Белгілі бір бизнеске тіркеу қажет пе, ол көрсетілетін қызметтерге және олардың қалай ұсынылатынына немесе жеткізілетініне байланысты.

Тек әкімшілік қолдау көрсететін компания медициналық қажеттілік туралы нақты шешім қабылдайтын компаниямен бірдей талаптарға бағынбауы мүмкін. Бұл айырмашылық маңызды және операция басталмай тұрып мұқият қарастырылуы керек.

Білуіңіз керек негізгі терминдер

Utilization review терминологиясын түсіну compliance процесін жеңілдетеді.

Adverse Determination

Health plan немесе utilization review бағдарламасының медициналық ем немесе қызмет қажет емес деп не өзге себеппен мақұлданбауы тиіс деген шешімі.

Concurrent Review

Пациент белсенді түрде ем алып жатқан кезде жүргізілетін шолу.

External Review

Тарап adverse determination-ға шағымданған кезде тәуелсіз ұйым жүргізетін шолу.

Independent Review Organization (IRO)

Utilization review немесе external review функцияларын орындайтын бейтарап үшінші тарап ұйымы.

Prospective Review

Ем немесе қызмет басталмай тұрып жүргізілетін шолу.

Retrospective Review

Ем көрсетілгеннен кейін, көбіне төлем жасалған соң жүргізілетін шолу.

Utilization Review Agent (URA)

Басқа ұйым немесе payer атынан utilization review жүргізетін ұйым.

Utilization Review Plan

Utilization review жүргізу үшін қолданылатын жазбаша рәсімдер мен стандарттар.

Бұл терминдер тек анықтамалар ғана емес. Олар ұйымның қалай жіктелетінін және қандай compliance міндеттемелері қолданылуы мүмкін екенін анықтауға көмектеседі.

Монтанада тәуелсіз шолу ұйымын тіркеу қадамдары

Нақты құжат тапсыру талаптары өзгеруі мүмкін болса да, жалпы процесс көбіне таныс compliance үлгісін ұстанады.

1. Бизнес қызметін нақтылаңыз

Алдымен ұйым қандай қызмет көрсететінін анықтаңыз. Сұрақ қойыңыз:

• Медициналық utilization review жүргізіп жатырсыз ба
• External review орындайсыз ба
• Тәуелсіз шолу ұйымы ретінде әрекет етесіз бе
• Тек әкімшілік қолдау көрсетесіз бе

Бұл жіктеу тіркеу қажет пе, жоқ па соны анықтайды.

2. Бизнес субъектісін құрыңыз

Штаттық тіркеуге өтінім бермес бұрын, көптеген ұйымдар LLC немесе corporation сияқты заңды тұлға құруды таңдайды. Бұл бизнесті иелерінен бөлуге және келісімшарттар, басқару және compliance үшін ресми құрылым жасауға көмектеседі.

Реттелетін салалардағы компаниялар үшін заңды тұлға құруды лицензиялау және тіркеу жоспарымен басынан бастап үйлестіру қажет. Өткізіліп алған өтінімдер, меншік туралы сәйкес емес жазбалар немесе толық емес корпоративтік құжаттар кейінірек кідірістерге әкелуі мүмкін.

3. Өтінімді дайындаңыз

Тәуелсіз шолу ұйымына арналған Монтана өтінімі әдетте ұйым туралы ақпаратты, байланыс деректерін және қосымша compliance құжаттамасын талап етеді.

Жиі сұралатын мәліметтер мыналар болуы мүмкін:

• Заңды бизнес атауы
• Бизнес мекенжайы және байланыс ақпараты
• Меншік немесе басқару деректері
• Шолу қызметтерінің ауқымы
• Шолу қызметіне қатысты саясаттар мен рәсімдер

Төлем аз немесе мүлде болмаса да, compliance жүктемесі сақталады. Өтінім толық, бірізді және компанияның нақты көрсететін қызметтерімен сәйкес болуы керек.

4. Қажетті формаларды тапсырыңыз

Келтірілген Монтана нұсқаулығына сәйкес, ұйымдар бастапқы Independent Review Organization Application өтінімін сақтандыруды қадағалайтын агенттік арқылы тапсырады.

Кейін бизнеске жаңарту қажет болса, штат белгілеген кесте бойынша жаңарту формасын тапсыруы тиіс.

5. Үздіксіз сәйкестікті сақтаңыз

Мақұлдау процестің соңы емес. Ұйым төмендегілерді сақтауды жалғастыруы керек:

• Дәл корпоративтік жазбалар
• Өзекті байланыс және меншік ақпараты
• Жазбаша шолу рәсімдері
• Шолу шешімдерін растайтын құжаттар
• Жаңарту мерзімдері мен өтінім күнтізбелері

Жаңарту және ағымдағы сәйкестік

Жаңарту мерзімі өткізілсе, тіркеу немесе сертификаттың күші жойылуы мүмкін. Дереккөздегі Монтана нұсқаулығында жаңарту берілген күннен бастап екі жыл сайын қажет екені көрсетілген.

Бұл ұйымның соңғы мерзімді күтіп отырмауы керектігін білдіреді. Жақсы compliance тәжірибесіне мыналар кіреді:

• Жаңарту күнтізбесін жасау
• Жауапты compliance байланыс тұлғасын тағайындау
• Өтінім күндері мен растау жазбаларын қадағалау
• Бизнес немесе меншік өзгерістері жаңарту талап ете ме, соны тексеру

Егер ұйым заңды атауын, негізгі мекенжайын, басқару құрылымын немесе қызмет аясын өзгертсе, бұл өзгерістер штатқа хабарлануы қажет болуы мүмкін.

Шолу ұйымдарына арналған операциялық үздік тәжірибелер

Utilization review жүргізетін ұйымдар практикалық, құжатталған және аудитке оңай келетін compliance бағдарламасын құруы керек.

Жазбаша стандарттарды қолданыңыз

Әр шолу құжатталған әдістемеге сүйенуі керек. Бірізді стандарттар ерікті шешім қаупін азайтады және апелляциялар немесе аудиттер кезінде қолдауға көмектеседі.

Шолу мен қаржылық мүдделерді бөлек ұстаңыз

Тәуелсіздік маңызды. Шолу шешімдері жасырын қаржылық ынталандырулармен немесе бейресми қысыммен анықталмауы тиіс.

Жазбаларды сақтаңыз

Өтінімдер, шешімдер, хат алмасу, жаңартулар және саясат жаңартулары бойынша жазбаларды сақтаңыз. Жақсы құжаттама сұрақ туындағанда compliance-ты дәлелдеуге көмектеседі.

Қызметкерлерді мұқият оқытыңыз

Utilization review-ға қатысатын кез келген адам компания саясатын, medical necessity ұғымын және әкімшілік өңдеу мен мазмұндық шолудың айырмасын түсінуі керек.

Штат талаптарын жүйелі түрде тексеріңіз

Штат ережелері өзгеруі мүмкін. Филинг қарапайым болып көрінсе де, негізгі талаптар уақыт өте жаңаруы мүмкін. Ішкі шолуды мерзімді түрде жүргізу ескірген болжаммен жұмыс істеу қаупін азайтады.

Бизнес қалыптастыру compliance-ты қалай қолдайды

Денсаулық сақтау compliance компаниясы үшін құрылым маңызды. Дұрыс құрылған бизнес субъектісі меншік құрылымын, келісімшарттарды, жаңартуларды және лицензиялық жұмыс ағындарын басқаруды жеңілдетеді.

Сондықтан көптеген founders алдымен қалыптастыру қадамын жасауды таңдайды. Жақсы ұйымдастырылған entity мыналарды жеңілдетеді:

• Штаттық тіркеулерге өтінім беру
• Бизнес банкингімен жұмыс істеу
• Қызметкерлерді немесе мердігерлерді жалдау
• Корпоративтік жазбаларды бөлек жүргізу
• Compliance мерзімдерін бақылау

Егер сіз жаңа шолу ұйымын құрып жатсаңыз, қалыптастыру мен compliance-ты бөлек кейінге қалдырылатын міндеттер емес, бір жоспарлау процесі ретінде қарастырған жөн.

Жиі жіберілетін қателер

Ұйымдар көбіне мына жағдайларда қиындыққа тап болады:

• Жалпы бизнес тіркеу жеткілікті деп ойлау
• Шолу қызметі бөлек штаттық өтінім талап етуі мүмкін екенін ұмыту
• Толық емес немесе бір-біріне сай емес ақпарат беру
• Уақытында жаңартпау
• Қажетті тіркеусіз жұмыс бастау
• Меншік немесе қызмет ауқымындағы өзгерістерді елемеу

Бұл қателерді нақты compliance чек-парақ және жауапты ішкі иесі арқылы болдырмауға болады.

Қорытынды

Монтанадағы utilization review сертификаты және тәуелсіз шолу ұйымын тіркеу медициналық қажеттілікті бағалайтын немесе штатта шолу функцияларын орындайтын кез келген компания үшін маңызды қадамдар болып табылады. Процесс қарапайым көрінуі мүмкін, бірақ ол entity қалыптастыруды, құжаттаманы, жаңартуды қадағалауды және тұрақты операциялық тәртіпті қамтитын кеңірек compliance құрылымының бөлігі.

Егер сіздің бизнесіңіз Монтанада шолу қызметтерін көрсетуге дайындалып жатса, жіктеуді ерте растаңыз, қалыптастыру құжаттарын реттеңіз және compliance-ты ұзақ мерзім бойы сақтауға арналған процесс құрыңыз. Бұл тәуекелді азайтады және ұйымыңызға сенімді жұмыс істеуге көмектеседі.