Невададағы utilization review лицензиялау жөніндегі нұсқаулық: денсаулық сақтау және жұмысшылардың өтемақысы бойынша тексерулер

Невада медициналық қажеттілік туралы шешімдердің білікті әрі жауапты ұйымдар арқылы қабылдануын қамтамасыз ету үшін utilization review қызметін реттейді. Егер сіздің бизнесіңіз Невадада медициналық сақтандыру талаптарын, алдын ала рұқсат беру өтініштерін немесе жұмысшылардың өтемақысы бойынша емдеу шешімдерін қарайтын болса, штаттың тіркеу және лицензиялау жүйесін түсіну өте маңызды.

Бұл нұсқаулық utilization review деген не екенін, кімге тіркелу қажет екенін, Невададағы негізгі өтініш түрлерін, жаңарту міндеттемелерін және ұйымдар жұмыс бастағанға дейін ескеруі тиіс сәйкестік мәселелерін түсіндіреді. Сондай-ақ ол осы реттелетін салаға кіруді жоспарлап отырған бизнеске жұмыс істеу үшін қажет негізгі заңды тұлғаны құру және қолдауда Zenind қалай көмектесе алатынын көрсетеді.

Невадада utilization review нені білдіреді

Utilization review дегеніміз медициналық қызметтің, емнің, процедураның немесе өтініштің тиісті жоспар немесе бағдарлама ережелері бойынша медициналық тұрғыдан қажет әрі орынды екенін бағалау процесі. Ол көбіне медициналық сақтандырушылар, жұмыс беруші жоспарлары, үшінші тарап әкімшілері және жұмысшылардың өтемақысы жүйелерінде қолданылады.

Utilization review күтім барысының әртүрлі кезеңдерінде жүргізілуі мүмкін:

• Prospective review ем көрсетілмей тұрып жүргізіледі.
• Concurrent review емдеу жүріп жатқан кезде жүргізіледі.
• Retrospective review қызмет көрсетілгеннен кейін, көбіне төлем жасалған соң жүргізіледі.

Егер сұралған қызмет қамтылмайды немесе медициналық тұрғыдан қажет емес деген шешім қабылданса, бұл нәтиже adverse determination деп сипатталуы мүмкін. Көп жағдайда зардап шеккен тарап шағымдану немесе білікті тәуелсіз қарау процесі арқылы external review жүргізуге жүгіне алады.

Невада utilization review-ді неге реттейді

Невададың реттеуші жүйесі utilization review шешімдерінің әділ әрі бірізді қабылдануын қамтамасыз етуге бағытталған. Штат review ұйымдары мен utilization review agent-терден қолданыстағы заңдарды сақтауды, талап етілетін ашып көрсету мәліметтерін беруді, жазбаша рәсімдерді жүргізуді және review процесін medical necessity стандарттарымен үйлесімді ұстауды күтеді.

Бизнестер үшін практикалық қорытынды қарапайым: егер сіз Невада пациенттері немесе талаптары үшін utilization review жүргізсеңіз, жай ғана әдеттегі бизнес-тіркеу жеткілікті деп ойламаңыз. Рөліңізге қарай, Невада Insurance Division-ынан арнайы тіркеу немесе сертификат қажет болуы мүмкін.

Невададағы екі кең таралған тіркеу бағыты

Невада ережелерінде көбіне бір-бірімен байланысты, бірақ бөлек екі санат қолданылады:

1. Independent Review Organization тіркеуі external немесе independent review функцияларын орындайтын ұйымдар үшін.
2. Utilization Review Agent тіркеуі жоспарлар, сақтандырушылар немесе ұқсас бағдарламалар атынан utilization review жүргізетін ұйымдар үшін.

Дұрыс өтініш сіздің бизнесіңіздің сипатына, қандай review жүргізетініңізге және ішкі review функциясы, тапсырылған reviewer немесе сыртқы independent reviewer ретінде әрекет ететініңізге байланысты.

Independent Review Organization тіркеуі

Independent Review Organization, жиі IRO деп аталады, әдетте adverse benefit determination немесе соған ұқсас дауларды қарайтын бейтарап үшінші тарап болып табылады. Мұндай ұйымдар көбіне заңға немесе жоспар ережелеріне сәйкес appeal немесе external review қажет болғанда пайдаланылады.

Невадада Insurance Division медициналық немесе жұмысшылардың өтемақысы бойынша utilization review-ді осы мәртебеде жүргізетін ұйымдардың тіркелуін қадағалайды.

Жиі талап етілетін құжаттар

IRO тіркеуін алғысы келетін ұйымдар мынадай материалдарды дайындауға дайын болуы керек:

• Ұйымды және оның review функциясын сипаттайтын жазбаша мәлімдеме
• Рәсімдердің жазбаша қысқаша сипаттамасы
• Қолданылатын Невада ережесі талап етсе, жазбаша affidavit
• Қажет болса, сертификаттау немесе аккредитация дәлелі
• Сертификаттаушы орган қолданатын аккредитация стандарттары
• Жуырдағы аккредитация немесе review құжаттары, қажет болса
• External review қызметтері үшін алынатын алымдар кестесі

Бұл материалдар штатқа ұйымның білікті, құрылымдық тұрғыдан дайын және review жұмысын бейтарап атқаруға операциялық жағынан әзір екенін бағалауға көмектеседі.

Жаңарту талаптары

IRO тіркеулері әдетте белгіленген кесте бойынша, filing түріне қарай екі жыл сайын жаңартуды талап етуі мүмкін. Жаңарту әдетте жаңартылған өтінішті және тиісті мемлекеттік алымды төлеуді талап етеді.

Өтініш беру талаптары өзгеруі мүмкін болғандықтан, ұйымдар кез келген өтінішті жібермей тұрып, қазіргі форма, алым және жаңарту кестесін тікелей Nevada Division of Insurance-дан нақтылап алғаны жөн.

Utilization Review Agent тіркеуі

Utilization Review Agent, немесе URA, utilization review жүргізетін ұйым болып табылады. Бұған денсаулық сақтау жоспарларына, managed care жүйелеріне, жұмыс беруші жеңілдіктеріне немесе жұмысшылардың өтемақысы талаптарына байланысты review қызметі кіруі мүмкін.

Егер сіздің бизнесіңіз medical necessity шешімдерін шығарса, ем басталар алдында өтініштерді қараса немесе басқа ұйым үшін utilization review үдерістерін басқарса, Невада URA ретінде тіркеуді талап етуі мүмкін.

Кең таралған өтініш материалдары

URA үшін әдеттегі өтініш пакеті мыналарды қамтуы мүмкін:

• Utilization review тіркеуіне арналған штат өтініш формасы
• Utilization review жоспарының қысқаша сипаттамасы
• Utilization review арқылы қабылданған шешімдерге арналған жазбаша appeal рәсімдері
• Insurance Division сұрауы мүмкін кез келген растайтын құжаттар

Бұл материалдардың мақсаты review процесі құжатталғанын, appeals дұрыс қаралатынын және ұйым utilization шешімдеріне байланысты міндеттерін түсінетінін көрсету.

Жаңарту талаптары

URA тіркеулері әдетте жыл сайын белгілі бір мерзімге дейін жаңартылуы тиіс. Жаңарту көбіне жаңартылған өтінішті және жаңарту алымын төлеуді талап етеді.

Бизнестер жаңарту күнтізбесіне мұқият қарауы керек. Жаңарту мерзімін өткізіп алу сәйкестік мәселелерін тудыруы, review операцияларын үзуі немесе ұйымды тіркеу қалпына келтірілгенше қызметін тоқтатуға мәжбүрлеуі мүмкін.

Кімге Невада utilization review тіркеуі қажет болуы мүмкін

Егер сіздің бизнесіңіз мыналарды жасаса, сізге Невада utilization review тіркеуі қажет болуы мүмкін:

• Медициналық necessity-ді денсаулық сақтау жоспары немесе сақтандырушы үшін тексереді
• Алдын ала рұқсат беру немесе емге дейінгі review жүргізеді
• Жұмысшылардың өтемақысы аясында емдеу өтініштерін бағалайды
• External немесе independent review organization ретінде әрекет етеді
• Adverse determination-дарға байланысты appeals-ті қарайды
• Басқа реттелетін ұйым атынан utilization review жүргізеді

Әрбір денсаулыққа қатысты бизнеске бірдей өтініш қажет бола бермейді. Кейбір ұйымдарға тек жалпы бизнес құру және лицензиялау жеткілікті болса, басқаларына арнайы сақтандыру немесе review тіркеуі қажет. Негізгі фактор - бизнестің нақты қандай жұмыс істейтіні.

Өтініш бермес бұрын сәйкестікке қалай дайындалу керек

Невада utilization review өтінішін жібермес бұрын, бизнес өз құрылымы мен операцияларына мұқият ішкі талдау жасауы тиіс.

1. Бизнесіңіздің қандай рөл атқаратынын анықтаңыз

Компанияңыз мыналардың қайсысы ретінде әрекет ететінін айқындаңыз:

• Ішкі utilization reviewer
• Сақтандырушы немесе жоспар үшін тапсырылған reviewer
• Independent review organization
• Жұмысшылардың өтемақысы бойынша review ұйымы

Бұл жіктеу қажет тіркеу түрін анықтайды.

2. Жазбаша рәсімдерді дайындаңыз

Невада өтініштері көбіне reviews қалай жүргізілетінін нақты жазбаша сипаттауды талап етеді. Демек, бизнесіңізде мына мәселелерді қамтитын құжатталған рәсімдер болуы керек:

• Review өтініштерін қабылдау
• Клиникалық немесе әкімшілік review стандарттары
• Reviewer біліктілігі
• Appeal-дерді қарау
• Құжат сақтау
• Шешімдерді хабарлау

3. Қолдаушы құжаттарды реттеңіз

Егер өтініш аккредитацияны немесе басқа бастапқы құжаттарды талап етсе, оларды алдын ала жинаңыз. Қосымшалардың жетіспеуі өтініштің кешігуіне немесе қабылданбауына әкелуі мүмкін.

4. Мерзімдер мен жаңартуларды бақылаңыз

Көптеген сәйкестік бұзушылықтары бастапқы өтініш кезінде емес, мақұлданғаннан кейін орын алады. Тіркеу белсенді күйде қалуы үшін жаңарту, алым төлеу және өзге де есептілік міндеттері бойынша күнтізбе жасаңыз.

Жиі кездесетін сәйкестік қателері

Utilization review саласына кіретін бизнестер жиі болдырмауға болатын мәселелерге тап болады.

Қате тіркеу түрін пайдалану

Компания кейде тек жалпы корпоративтік тіркеу жеткілікті деп ойлауы мүмкін, ал нақты жұмыс арнайы review өтінішін талап етеді. Қате өтініш беру уақытты босқа кетіреді және сәйкестік мәселелерін туындатуы мүмкін.

Толық емес рәсімдерді жіберу

Егер штат егжей-тегжейлі utilization review жоспарын күтсе, қысқа ғана сипаттама әдетте жеткіліксіз болады. Толық емес рәсімдер мақұлдауды баяулатуы немесе қосымша сұрауларға себеп болуы мүмкін.

Appeal талаптарын елемеу

Егер сіздің бизнесіңіз adverse determinations шығарса, appeal рәсімдері нақты құжатталуы және іс жүзінде жұмыс істеуі керек. Бұлай етпеу review процесінің заңдылығына нұқсан келтіруі мүмкін.

Жаңарту мерзімдерін өткізіп алу

Дұрыс мақұлданған ұйымның өзі жаңарту күндері назардан тыс қалса, жақсы күйін жоғалтуы мүмкін. Сәйкестік күнтізбесі міндетті.

Бизнес құру мен лицензиялауды үйлестірмеу

Review ұйымы үздіксіз жұмыс істеуі үшін тиісті заңды тұлға құрылымы болуы керек. Ол дұрыс құрылып, сақталып, Невадада бизнес жүргізуге уәкілетті болуы тиіс.

Zenind бұл жерде қалай көмектеседі

Zenind Невада сақтандыру реттеуін алмастырмайды, бірақ бизнесті жүргізуге қажет заңды негізді қалыптастыруға көмектесе алады. Егер сіз utilization review бизнесін қолдау үшін LLC немесе corporation құрып жатсаңыз, Zenind entity formation, registered agent қызметтері және тұрақты сәйкестік қолдауын ұсына алады.

Бұл маңызды, өйткені реттеуші өтініштер негізгі бизнес құрылымы алдын ала дайын болса, жеңілірек өтеді. Көптеген ұйымдар кез келген арнайы Невада review тіркеуіне өтініш бермес бұрын, алдымен өз entity-інің дұрыс құрылғанына және жақсы күйде екеніне көз жеткізеді.

Практикалық өтініш тексеру тізімі

Өтініш бермес бұрын осы тексеру тізімін қарап шығыңыз:

• IRO тіркеуі, URA тіркеуі немесе басқа өтініш қажет екенін анықтаңыз
• Сіздің бизнес түріңізге қажет нақты Невада формасын растаңыз
• Жазбаша utilization review рәсімдерін дайындаңыз
• Қолдаушы аккредитация немесе сертификаттау құжаттарын жинаңыз
• Алым кестесі мен ағымдағы жаңарту мерзімдерін тексеріңіз
• Заңды тұлғаңыздың дұрыс құрылғанын және жұмыс істеуге уәкілетті екенін тексеріңіз
• Болашақ жаңартулар мен сәйкестікті бақылауға жауапты адамды тағайындаңыз

Жиі қойылатын сұрақтар

Utilization review agent пен independent review organization арасындағы айырмашылық қандай?

Utilization review agent әдетте жоспар немесе сақтандырушы атынан review жұмысын орындайды, ал independent review organization көбіне даулы шешімдер үшін сыртқы, бейтарап reviewer ретінде пайдаланылады.

Невада foreign qualification-ды тіркеуге дейін талап ете ме?

Жауап өтініш түріне және бизнес құрылымына байланысты. Бизнес реттелетін қызметті бастамас бұрын Невада foreign qualification қажет пе, соны нақтылауы керек.

Невада utilization review тіркеуі үшін алымдар бар ма?

Иә. Невада әдетте осы тіркеулер үшін өтініш алымдарын алады, ал мөлшері өтініш түріне байланысты. Өтініш берер алдында қолданыстағы алым кестесін тексеру керек.

Невада utilization review тіркеулері қаншалықты жиі жаңартылады?

Жаңарту мерзімі тіркеу санатына байланысты. Кейбір өтініштер жыл сайын, ал басқалары басқа цикл бойынша жаңартылады. Әрқашан ағымдағы мерзімді штаттан нақтылаңыз.

Жаңа бизнес бірден өтініш бере ала ма?

Жаңа бизнес көбіне entity дұрыс құрылып, қажетті құжаттар дайын болғаннан кейін өтініш бере алады. Реттелетін салаларда операциялық дайындық құрылудан кем емес маңызды.

Қорытынды

Невада utilization review лицензиялауы жай ғана стандартты бизнес өтініші емес. Ол медициналық necessity шешімдерімен, review рәсімдерімен және штат қадағалауымен байланысты реттелетін процесс. Егер сіздің ұйымыңыз Невадада талаптарды, рұқсаттарды немесе appeals-ті қарайтын болса, дұрыс тіркеу бағытын ертерек анықтап, толық қолдаушы құжаттарды дайындап, жаңартуларды бақылауда ұстаған жөн.

Utilization review операциясын қолдайтын заңды тұлғаны құрып жатқан бизнестер үшін Zenind компанияны арнайы Невада тіркеуін алуға дайындау мақсатында құрылымдау және сәйкестік негіздерін қамтамасыз етуге көмектесе алады.