Certificarea pentru revizuirea utilizării în Washington, D.C.: Ce trebuie să știe planurile de sănătate

Washington, D.C. nu pare să impună la nivel local o licență sau un certificat separat, dedicat exclusiv revizuirii utilizării. În schimb, legislația actuală din D.C. reglementează activitatea de revizuire a utilizării prin codul asigurărilor, în special Capitolul 38F din Titlul 31, care guvernează autorizarea prealabilă de către o entitate de revizuire a utilizării.

Pentru asigurători de sănătate, organizații de tip managed care și alte entități care analizează necesitatea medicală sau cererile de autorizare prealabilă, această distincție contează. Problema nu este dacă Districtul emite un certificat simplu pentru revizuirea utilizării. Problema este dacă organizația ta respectă regulile din D.C. care controlează modul în care sunt luate, documentate, contestate și puse în aplicare deciziile de revizuire.

Dacă afacerea ta gestionează decizii privind acoperirea medicală în Washington, D.C., ar trebui să înțelegi atât limitele legii, cât și obligațiile care se aplică în continuare.

Răspunsul pe scurt

Răspunsul practic este simplu:

• D.C. nu funcționează ca un stat care are un certificat separat pentru revizuirea utilizării în cadrul activității obișnuite de revizuire.
• Entitățile de revizuire a utilizării sunt totuși reglementate de legislația în domeniul asigurărilor din D.C.
• Anumite organizații independente de revizuire care gestionează apeluri externe sunt certificate printr-un cadru separat din D.C.
• Orice organizație care efectuează autorizări prealabile sau revizuire a utilizării pentru planuri de beneficii de sănătate din D.C. ar trebui să își construiască în continuare procedurile de conformitate în jurul regulilor Districtului.

Cu alte cuvinte, absența unui certificat separat nu înseamnă absența reglementării.

Ce înseamnă revizuirea utilizării în D.C.

În general, revizuirea utilizării se referă la evaluarea dacă un serviciu medical este necesar din punct de vedere medical, adecvat și eficient înainte, în timpul sau după tratament. În practică, aceasta include:

• Revizuirea pentru autorizare prealabilă înainte de tratament
• Revizuirea concomitentă în timpul unui curs de tratament în desfășurare
• Revizuirea retrospectivă după ce tratamentul a fost furnizat
• Apeluri și reconsiderare după o determinare nefavorabilă

Legea din D.C. tratează aceste decizii cu seriozitate deoarece ele afectează direct accesul pacienților la îngrijire, facturarea furnizorilor și obligațiile asigurătorilor.

Ce reglementează efectiv legea din D.C.

Legislația actuală din D.C. include un capitol dedicat autorizării prealabile de către o entitate de revizuire a utilizării. Acest capitol stabilește cerințe privind modul în care operează entitățile de revizuire, inclusiv subiecte precum:

• Cerințe și restricții privind autorizarea prealabilă
• Reguli pentru revizuire non-urgentă, urgentă și de urgență
• Durata aprobărilor pentru autorizarea prealabilă
• Contestarea determinărilor nefavorabile
• Calificările personalului care efectuează revizuirea
• Continuitatea îngrijirii atunci când un pacient schimbă planul
• Transparența datelor și raportarea
• Sancțiuni pentru neconformitate

Această structură arată că Districtul reglementează conduita revizuirii utilizării, chiar dacă nu folosește pentru această activitate un model simplu de tip „licență”.

De ce contează absența unei licențe separate

O companie ar putea presupune că, dacă nu există o licență pentru revizuirea utilizării, nu există nicio povară operațională. Aceasta este o greșeală.

Dacă organizația ta revizuiește cereri sau autorizează îngrijiri pentru membrii din D.C., este posibil să trebuiască să abordezi:

• Standardele interne de revizuire clinică
• Calificările și licențele medicale ale evaluatorilor
• Termenele de răspuns pentru autorizarea prealabilă
• Proceduri clare de notificare pentru determinări nefavorabile
• Drepturi de apel și păstrarea evidențelor
• Protecții pentru serviciile de urgență
• Politici pentru continuitatea îngrijirii când un membru schimbă planul

Povara de conformitate poate fi substanțială chiar și fără o cerere formală pentru un certificat.

Reguli-cheie de conformitate în cadrul actual din D.C.

Limitări privind autorizarea prealabilă

Legea din D.C. restricționează modul în care poate fi folosită autorizarea prealabilă și cum sunt comunicate deciziile. O entitate de revizuire a utilizării trebuie să furnizeze notificare adecvată și o explicație atunci când lipsesc informații sau când o cerere este respinsă.

Acest lucru contează atât pentru experiența pacientului, cât și pentru soliditatea juridică.

Evaluatori calificați

Districtul impune, de asemenea, ca personalul care efectuează revizuirea să îndeplinească anumite calificări. Cei care iau deciziile ar trebui să fie licențiați și instruiți corespunzător pentru tipul de revizuire pe care îl realizează. Scopul este ca deciziile privind necesitatea medicală să fie luate de persoane cu pregătirea clinică potrivită.

Protecții pentru îngrijirea de urgență

Serviciile de urgență beneficiază de un tratament special în legislația din D.C. Regulile limitează modul în care entitățile de revizuire a utilizării pot contesta îngrijirea necesară din punct de vedere medical și interzic restricțiile inechitabile bazate pe statutul de furnizor din rețea în contextul urgențelor.

Apeluri și revizuire externă

Atunci când o entitate de revizuire a utilizării emite o determinare nefavorabilă, înscrisului și furnizorului trebuie să li se ofere o cale clară de apel. Pentru anumite dispute, D.C. utilizează și organizații independente de revizuire pentru apeluri externe. Aceste organizații sunt certificate printr-un proces separat prevăzut de codul asigurărilor.

Continuitatea îngrijirii

Dacă un pacient schimbă planurile de beneficii de sănătate, o aprobare anterioară poate trebui onorată pentru o perioadă inițială. Aceasta protejează pacienții de pierderea accesului la îngrijirea aprobată doar pentru că s-a schimbat acoperirea.

Obligații de transparență

D.C. a evoluat și către o mai mare transparență a datelor privind activitatea de autorizare prealabilă. Pentru entitățile de revizuire, asta înseamnă că respectarea regulilor nu se rezumă la decizii individuale. Înseamnă și sisteme măsurabile, evidențe și raportare.

Entitate de revizuire a utilizării vs. organizație independentă de revizuire

Acești doi termeni sunt ușor de confundat, dar nu sunt același lucru.

O entitate de revizuire a utilizării este organizația care efectuează activitatea de revizuire în legătură cu un plan de beneficii de sănătate. Asta include procesul intern de a decide dacă îngrijirea este aprobată, amânată sau refuzată.

O organizație independentă de revizuire este diferită. Ea gestionează apeluri externe de revizuire și trebuie să îndeplinească cerințe de certificare și de evitare a conflictelor de interese în cadrul unui mecanism separat din D.C.

Dacă organizația ta dorește să participe la apeluri externe, nu trebuie să presupui că regulile privind revizuirea utilizării sunt suficiente. Cerințele de certificare pentru organizațiile independente de revizuire sunt separate și mai specifice.

Greșeli frecvente ale organizațiilor

Companiile care activează în acest domeniu fac adesea erori previzibile:

• Presupun că lipsa unei licențe înseamnă lipsa obligațiilor de reglementare
• Folosesc notificări neconforme pentru determinările nefavorabile
• Au dosare ale evaluatorilor fără dovada acreditărilor
• Ratează termenele de răspuns pentru cererile urgente
• Nu păstrează documentația apelurilor
• Aplică regulile de revizuire a utilizării în mod neuniform între tipurile de planuri
• Trec cu vederea obligațiile de continuitate a îngrijirii după schimbarea planului

Oricare dintre aceste probleme poate crea expunere, mai ales când organizația gestionează un volum mare de cereri de autorizare prealabilă.

Checklist practic de conformitate

Dacă organizația ta revizuiește servicii pentru membrii din D.C., folosește această listă ca bază:

• Confirmă dacă activitatea ta intră sub regulile din D.C. privind revizuirea utilizării
• Analizează procedurile de autorizare prealabilă din perspectiva timpilor și a cerințelor de notificare
• Verifică acreditările și licențele evaluatorilor clinici
• Standardizează scrisorile de determinare nefavorabilă și instrucțiunile de apel
• Creează un proces pentru revizuirea îngrijirii de urgență
• Urmărește aprobările astfel încât obligațiile de continuitate a îngrijirii să fie respectate
• Păstrează documentele pentru audituri, apeluri și raportări de transparență
• Separă revizuirea internă a utilizării de operațiunile de apel extern
• Monitorizează modificările legislative din D.C. și reglementările administrative

În practică, un program de conformitate scris nu este opțional. Este cea mai bună modalitate de a menține operațiunile de revizuire consecvente și solide.

Ce înseamnă acest lucru pentru noile afaceri din domeniul sănătății

Dacă înființezi o companie care va opera în domeniul asigurărilor de sănătate, managed care sau revizuire a utilizării, înființarea companiei în D.C. este doar punctul de plecare.

Este posibil să trebuiască să iei în calcul și:

• Structura entității și guvernanța
• Aspecte de înregistrare reglementară și de asigurări
• Contractarea cu planuri de sănătate sau angajatori
• Personal clinic și acreditarea evaluatorilor
• Confidențialitatea, păstrarea evidențelor și procedurile de notificare
• Managementul continuu al conformității

De aceea, fondatorii ar trebui să trateze revizuirea utilizării atât ca funcție operațională, cât și juridică, nu doar administrativă.

Zenind poate ajuta antreprenorii să pună mai întâi baza de afaceri, astfel încât să se poată concentra apoi pe cerințele de reglementare care urmează.

Concluzie

Washington, D.C. nu pare să solicite un certificat separat pentru revizuirea utilizării în sensul obișnuit. Dar activitatea de revizuire a utilizării este în continuare reglementată, iar regulile Districtului impun obligații reale privind autorizarea prealabilă, apelurile, calificările evaluatorilor, continuitatea îngrijirii și transparența.

Dacă organizația ta gestionează revizuirea utilizării pentru planuri de sănătate din D.C., întrebarea corectă nu este doar dacă există un certificat. Întrebarea corectă este dacă procesele tale sunt conforme, documentate și pregătite pentru verificare.