Вашингтон, D.C. пайдалануды шолу сертификаты: денсаулық жоспарлары нені білуі керек

Вашингтон, D.C. деңгейінде бөлек, дербес пайдалануды шолу лицензиясы немесе сертификаты талап етілмейтін сияқты. Оның орнына, қолданыстағы D.C. заңнамасы пайдалануды шолу қызметін сақтандыру кодексі арқылы реттейді, әсіресе пайдалануды шолу ұйымы жүргізетін алдын ала рұқсат беруді реттейтін 31-тақырыптың 38F-тарауы арқылы.

Денсаулық сақтандырушылары, басқарылатын медициналық ұйымдар және медициналық қажеттілікті немесе алдын ала рұқсат беру сұрауларын қарайтын өзге ұйымдар үшін бұл айырмашылық маңызды. Мәселе D.C. округі пайдалануды шолу үшін жай сертификат бере ме, бермей ме дегенде емес. Мәселе сіздің ұйымыңыз шолу шешімдерінің қалай қабылданатынын, құжатталатынын, шағымданылатынын және орындалатынын реттейтін D.C. ережелерін сақтай ма, жоқ па дегенде.

Егер сіздің бизнесіңіз Вашингтон, D.C. аумағында денсаулық сақтау қамтуына қатысты шешімдермен айналысса, заңның шектеулерімен қатар әлі де қолданылатын міндеттемелерді де түсінуіңіз керек.

Қысқа жауап

Практикалық жауап мынадай:

• D.C. қарапайым шолу қызметі үшін бөлек пайдалануды шолу сертификаты бар штат сияқты жұмыс істемейді.
• Пайдалануды шолу ұйымдары D.C. сақтандыру құқығы аясында әлі де реттеледі.
• Сыртқы шағымдарды қарайтын кейбір тәуелсіз шолу ұйымдары бөлек D.C. тетігі бойынша сертификатталады.
• D.C. денсаулық сақтандыру жоспарлары үшін алдын ала рұқсат беру немесе пайдалануды шолу жүргізетін кез келген ұйым әлі де округ ережелеріне негізделген комплаенс рәсімдерін құруы керек.

Басқаша айтқанда, дербес сертификаттың болмауы реттеу жоқ дегенді білдірмейді.

D.C.-дегі пайдалануды шолу нені білдіреді

Пайдалануды шолу әдетте медициналық қызметтің емге дейін, ем кезінде немесе емнен кейін медициналық тұрғыдан қажет, орынды және тиімді екенін бағалауды білдіреді. Практикада бұған мыналар кіреді:

• Ем басталғанға дейін алдын ала рұқсатты шолу
• Жалғасып жатқан ем кезінде ағымдағы шолу
• Қызмет көрсетілгеннен кейінгі кейінгі шолу
• Жағымсыз шешімнен кейінгі шағым және қайта қарау

D.C. заңы бұл шешімдерді маңызды деп қарайды, өйткені олар пациенттің көмекке қол жеткізуіне, провайдердің төлеміне және сақтандырушының міндеттемелеріне тікелей әсер етеді.

D.C. заңы нақты нені реттейді

Қолданыстағы D.C. заңнамасында пайдалануды шолу ұйымы жүргізетін алдын ала рұқсат беруге арналған жеке тарау бар. Бұл тарау шолу ұйымдарының қалай жұмыс істеуі керегін, соның ішінде мына мәселелерді белгілейді:

• Алдын ала рұқсат беру талаптары мен шектеулері
• Шұғыл емес, шұғыл және төтенше шолу ережелері
• Алдын ала рұқсат берудің қолданылу мерзімі
• Жағымсыз шешімдерге шағымдану тәртібі
• Шолу қызметкерлерінің біліктілігі
• Пациент жоспар ауыстырған кездегі көмектің сабақтастығы
• Деректердің ашықтығы және есептілік
• Сәйкес келмеу үшін қолданылатын жазалар

Бұл құрылым округ пайдалануды шолу әрекетінің өзін реттейтінін көрсетеді, тіпті ол үшін қарапайым «лицензия» моделін қолданбаса да.

Бөлек лицензияның жоқ болуы неге бәрібір маңызды

Компания пайдалануды шолу лицензиясы жоқ болса, операциялық талап та жоқ деп ойлауы мүмкін. Бұл қате.

Егер сіздің ұйымыңыз D.C. мүшелері үшін талаптарды қараса немесе көмекке рұқсат берсе, сізге әлі де төмендегілерді ескеру қажет болуы мүмкін:

• Ішкі клиникалық шолу стандарттары
• Шолушылардың біліктілігі мен медициналық лицензиялары
• Алдын ала рұқсат беру мерзімдері
• Жағымсыз шешімдер үшін нақты хабарлау рәсімдері
• Шағым беру құқықтары және жазбаларды сақтау
• Жедел қызметтерді қорғау
• Мүше жоспар ауыстырған кезде қолданылатын саясаттар

Реттеушілік жүктеме ресми сертификатқа өтініш болмаса да айтарлықтай болуы мүмкін.

Қолданыстағы D.C. шеңбері бойынша негізгі комплаенс ережелері

Алдын ала рұқсат беруді шектеу

D.C. заңы алдын ала рұқсатты қалай пайдалануға болатынын және шешімдер қалай хабарланатынын шектейді. Пайдалануды шолу ұйымы ақпарат жеткіліксіз болғанда немесе сұрау қабылданбағанда тиісті хабарлама мен түсіндірме беруі керек.

Бұл әрі пациент тәжірибесі, әрі құқықтық қорғаныс тұрғысынан маңызды.

Білікті шолушылар

Округ сонымен бірге шолу қызметкерлерінің белгіленген біліктілік талаптарына сай болуын талап етеді. Шешім қабылдайтын адамдар өздері жүргізетін шолу түріне сәйкес лицензияланған және оқытылған болуы керек. Бұл медициналық қажеттілік туралы шешімдерді тиісті клиникалық білімі бар адамдар қабылдауы үшін көзделген.

Төтенше көмекке қорғау шаралары

D.C. заңнамасында шұғыл қызметтерге ерекше назар аударылады. Ережелер пайдалануды шолу ұйымдарының медициналық тұрғыдан қажет жедел көмекті күмәнға алу мүмкіндігін шектейді және жедел жағдайларда желіге қосылу мәртебесіне негізделген әділетсіз шектеулерге тыйым салады.

Шағымдар және сыртқы шолу

Пайдалануды шолу ұйымы жағымсыз шешім шығарғанда, сақтанушы мен провайдер үшін түсінікті шағым жолы болуы керек. Кейбір даулар үшін D.C. сыртқы шолу жүргізетін тәуелсіз шолу ұйымдарын да пайдаланады. Мұндай ұйымдар сақтандыру кодексінің бөлек тәртібі бойынша сертификатталады.

Көмектің сабақтастығы

Егер пациент денсаулық жәрдемі жоспарын ауыстырса, бұрын берілген рұқсат белгілі бір бастапқы кезең ішінде сақталуы мүмкін. Бұл пациенттерді қамту өзгергендіктен мақұлданған көмектен айырылып қалудан қорғайды.

Ашықтық міндеттемелері

D.C. алдын ала рұқсат беру қызметі туралы деректердің ашықтығын арттыру бағытында да қадам жасады. Шолу ұйымдары үшін бұл комплаенс тек жеке шешімдермен шектелмейді дегенді білдіреді. Ол сондай-ақ өлшенетін жүйелерді, жазбаларды және есеп беруді де қамтиды.

Пайдалануды шолу ұйымы мен тәуелсіз шолу ұйымы

Бұл екі терминді оңай шатастыруға болады, бірақ олар бір нәрсе емес.

Пайдалануды шолу ұйымы — денсаулық жәрдемі жоспарына байланысты шолу қызметін жүргізетін ұйым. Бұған көмек мақұлдана ма, кешіктіріле ме немесе қабылданбай ма дегенді шешетін ішкі процесс кіреді.

Тәуелсіз шолу ұйымы бөлек. Ол сыртқы шағымдарды қарайды және D.C.-дің бөлек шеңбері бойынша сертификаттау мен мүдделер қақтығысына қойылатын талаптарды орындауы керек.

Егер сіздің ұйымыңыз сыртқы шағымдарға қатысқысы келсе, тек пайдалануды шолу ережелері жеткілікті деп ойламаңыз. Тәуелсіз шолу ұйымдарына арналған сертификаттау талаптары бөлек және нақтырақ.

Ұйымдар жиі жіберетін қателіктер

Бұл салада жұмыс істейтін бизнестер көбіне мынадай қателіктер жібереді:

• Лицензия жоқ болса, реттеушілік міндеттемелер де жоқ деп ойлау
• Сәйкес келмейтін жағымсыз шешім туралы хабарламаларды қолдану
• Қызметкерлер ісінде біліктілік дәлелдерінің болмауы
• Шұғыл сұраулар бойынша жауап беру мерзімдерін өткізіп алу
• Шағым құжаттарын сақтамау
• Пайдалануды шолу ережелерін жоспар түрлері бойынша біркелкі қолданбау
• Жоспар өзгергеннен кейін көмектің сабақтастығы міндеттемелерін елемеу

Осы мәселелердің кез келгені, әсіресе ұйым алдын ала рұқсат беру сұрауларын көп көлемде өңдесе, тәуекел туындатуы мүмкін.

Практикалық комплаенс чек-парағы

Егер сіздің ұйымыңыз D.C. мүшелері үшін қызметтерді шолса, төмендегі базалық чек-парақты қолданыңыз:

• Сіздің қызметіңіз D.C. пайдалануды шолу ережелеріне жататынын анықтаңыз
• Алдын ала рұқсат беру рәсімдерін уақыт пен хабарлау талаптарына сәйкестік тұрғысынан қарап шығыңыз
• Клиникалық шолушылардың куәліктері мен лицензияларын тексеріңіз
• Жағымсыз шешім хаттарын және шағым беру нұсқауларын стандарттаңыз
• Төтенше көмекке шолу жүргізу процесін жасаңыз
• Көмектің сабақтастығы міндеттемелері орындалуы үшін бекітулерді қадағалаңыз
• Тексерулер, шағымдар және ашықтық туралы есеп беру үшін жазбаларды сақтаңыз
• Ішкі пайдалануды шолуды сыртқы шағым операцияларынан бөлек ұстаңыз
• D.C. заңындағы өзгерістерді және әкімшілік ережелерді бақылап отырыңыз

Жазбаша комплаенс бағдарламасы іс жүзінде міндетті емес деп санауға болмайды. Ол шолу операцияларын бірізді және құқықтық тұрғыдан қорғалатын күйде ұстаудың ең жақсы жолы.

Бұл жаңа денсаулыққа қатысты бизнестер үшін нені білдіреді

Егер сіз денсаулық сақтандыру, басқарылатын медициналық қызмет немесе пайдалануды шолу саласында жұмыс істейтін компания құрып жатсаңыз, D.C. компанияны тіркеу тек бастамасы ғана.

Сізге сондай-ақ мына мәселелерді ойластыру қажет болуы мүмкін:

• Ұйымдық құрылым және басқару
• Сақтандыру және реттеуші тіркеу мәселелері
• Денсаулық жоспарларымен немесе жұмыс берушілермен келісімшарттар
• Клиникалық штат және шолушылардың куәландыруы
• Құпиялылық, жазбаларды жүргізу және хабарлау рәсімдері
• Үздіксіз комплаенс басқаруы

Сондықтан құрылтайшылар пайдалануды шолуды тек әкімшілік процесс емес, сонымен бірге операциялық және құқықтық функция ретінде қарастыруы керек.

Zenind кәсіпкерлерге алдымен бизнестің негізін құруға көмектесе алады, сонда олар кейінгі реттеуші талаптарға назар аудара алады.

Қорытынды

Вашингтон, D.C. әдеттегі мағынада бөлек пайдалануды шолу сертификатын талап ететін сияқты емес. Алайда пайдалануды шолу қызметі бәрібір реттеледі, ал округ ережелері алдын ала рұқсат беру, шағымдар, шолушылардың біліктілігі, көмектің сабақтастығы және ашықтық бойынша нақты міндеттемелер жүктейді.

Егер сіздің ұйымыңыз D.C. денсаулық жоспарлары үшін пайдалануды шолумен айналысса, дұрыс сұрақ тек сертификат бар ма, жоқ па деген емес. Дұрыс сұрақ — сіздің процестеріңіз сәйкестікке сай ма, құжатталған ба және тексеруге дайын ба деген сұрақ.