Ръководство за сертификация по utilization review в Джорджия за частни review агенти

Организациите в Джорджия, които извършват utilization review, имат нужда от ясен план за съответствие, преди да започнат да обработват медицински прегледи в щата. Правилата за подаване са конкретни, списъкът с документи е подробен, а сроковете за подновяване и отчетност лесно могат да бъдат пропуснати, ако процесът не е организиран от самото начало.

В Джорджия терминът private review agent се използва за субекти, които извършват utilization review. Щатската рамка има за цел да гарантира, че тези организации разполагат с квалифициран персонал, писмен план за utilization review, защити на поверителността, уведомления към пациенти и доставчици, както и процес за жалби и обжалвания. Ако вашият бизнес преценява медицинската необходимост или уместност на грижите в Джорджия, сертификацията и текущото съответствие заслужават внимателно внимание.

Какво обхваща сертификацията по utilization review в Джорджия

Utilization review е процесът на оценяване на медицинската необходимост, ефективността и уместността на здравните услуги. На практика това може да включва предварителен преглед, текущ преглед и последващ преглед.

Джорджия третира тази дейност като регулирана, защото решенията, вземани по време на utilization review, влияят върху достъпа до грижи, обработката на искове и правата на пациентите. Това означава, че субектът, който извършва прегледа, трябва да бъде надлежно сертифициран, да поддържа изискваните записи и да спазва щатските задължения за отчетност.

Основният извод е прост: ако вашата организация се занимава с това да решава дали лечение, услуга, прием или продължителност на престой са медицински необходими или подходящи, Джорджия очаква да спазвате правилата за utilization review.

Коя агенция обработва подаванията в Джорджия

Джорджия прехвърли тази отговорност от Department of Community Health през 2022 г. Georgia Office of the Commissioner of Insurance and Safety Fire (OCI) вече обработва подаванията за тези сертификации.

Това е важно по две причини:

• Актуалните инструкции и формуляри за подаване идват от OCI.
• Процесът на подаване вече е електронен чрез Sircon.com.

Според текущите указания на OCI подаванията трябва да се извършват в Sircon, а изпращане по имейл по принцип не се приема, освен ако OCI изрично не го поиска.

Актуален преглед на подаването

Ето практичния преглед, който повечето кандидати трябва да имат предвид, преди да започнат:

Елемент	Текущо правило в Джорджия
Регулатор	Georgia Office of the Commissioner of Insurance and Safety Fire
Система за подаване	Sircon.com
Такса за първоначална сертификация	$1,000 плюс $5 такса за обработка и всички системни такси
Такса за подновяване	$500 плюс $5 такса за обработка и всички системни такси
Целеви срок за първоначален преглед	OCI преглежда подадените документи в рамките на 10 дни
Време за подновяване	Подновяването може да се подаде не по-рано от 90 дни преди изтичане
Срок на сертификата	Изтича на втората годишнина, освен ако не бъде подновен
Годишен отчет	Срокът е 1 март всяка година
Уведомления за промени	Съществени промени трябва да се докладват в рамките на 60 дни
Уведомление за отказ	Изисква се уведомление 60 дни предварително

Този преглед е полезен, но истинската работа е в пакета за кандидатстване и вътрешните контроли за съответствие зад него.

Какво трябва да подадете първоначално

Джорджия очаква пълен пакет за кандидатстване, а не само формуляр.

Типичните първоначални материали за подаване включват:

• План за utilization review
• Документация за URAC и/или NCQA сертификация, или обяснение за текущия статус, ако не е приложимо
• Списък на персонала, който ще извършва utilization review, включително техните квалификации и дали са служители или изпълнители
• Материали с уведомления към пациенти и доставчици, които обясняват процеса на utilization review
• Писмена програма за оценка на качеството
• Писмени политики и процедури, обхващащи достъпност, поверителност и обработка на жалби
• Копия от договори или споразумения с payors, работодатели, администратори на искове или подобни субекти
• Рекламни материали, използвани в Джорджия
• Аффидавит за гражданство и копие от приемлив документ за самоличност за изисквания подаващ или отговорно лице
• Бизнес информация като юридическо наименование, адреси, данни за управители или собственици и EIN

OCI също очаква субектът да е готов да предостави допълнителна информация за собствеността и организацията по време на електронното подаване. Това може да включва данни за управители и собственици, физически и пощенски адреси и подкрепяща корпоративна информация.

Защо планът за utilization review е важен

Планът за utilization review е центърът на заявлението. Той показва, че организацията има структурирана, повтаряема процедура за вземане на решения по прегледа.

Добър план обикновено обхваща:

• Какви видове услуги се преглеждат
• Как се избират и прилагат критериите за преглед
• Кой извършва прегледа и какви квалификации има
• Как се обработва медицинската и клиничната информация
• Как организацията комуникира с пациенти и доставчици
• Как се приемат и проследяват жалби и обжалвания
• Как се поддържа поверителността
• Как се осигурява наличност на персонала през нормалното работно време

Джорджия също очаква политики, които гарантират, че подходящ представител е достъпен за пациенти и доставчици пет дни в седмицата през нормалното работно време. Това не е дребен детайл. Това е един от оперативните въпроси, на които регулаторите обръщат внимание при преглед на заявлението.

Подновяване, ре-сертификация и текущи задължения

След сертифициране организацията все още има работа за вършене.

Правилото на Джорджия гласи, че сертификатът изтича на втората годишнина от датата на влизане в сила, освен ако не бъде подновен, спрян или отнет. Подновяването може да бъде подадено не по-рано от 90 дни преди изтичането.

Пакетът за подновяване обикновено включва:

• Актуализирани или потвърдени организационни документи
• План за utilization review
• Актуализирани материали за пациенти и доставчици
• Актуална документация за оценка на качеството
• Текуща информация за персонала
• Нови биографични аффидавити за отговорни лица, ако са необходими
• Декларация за всички съществени промени от последното подаване
• Таксата за подновяване и таксите за обработка

Текущите указания на OCI посочват, че агенцията преглежда подадените документи в рамките на 10 дни и ще издаде или имейл за одобрение, или известие за недостатъци, ако нещо липсва. Ако недостатъците не бъдат отстранени в изискания срок, заявлението или подновяването може да бъде закрито като непълно, което може да наложи ново кандидатстване.

Изисквания за годишен отчет

Сертификацията не е краят на цикъла на съответствие.

Джорджия изисква годишно отчитане до 1 март всяка година. Отчетът обикновено обхваща дейността по utilization review за предходната календарна година и включва информация за жалби и други изисквани данни за отчетност.

Това е мястото, където много организации изостават, защото годишното отчитане често се третира като второстепенна задача. В действителност то е част от рамката за сертификация и трябва да се управлява със същата дисциплина като първоначалното подаване.

Практичен календар за съответствие трябва да следи:

• Срока за годишния отчет
• Прозореца за подновяване
• Датата на изтичане
• Вътрешния преглед на съществени промени
• Актуализациите за нови управители или собственици
• Промените по договори или доставчици
• Ревизиите на политики

Промени, които трябва да докладвате своевременно

OCI изисква субектите да уведомяват агенцията за промени в информацията, подадена по-рано. Съществените промени трябва да се докладват в рамките на 60 дни.

Примери могат да включват:

• Промени в собствеността
• Промени в управители или отговорни лица
• Промени в бизнес или пощенски адреси
• Промени в договори или взаимоотношения, които засягат операциите по utilization review
• Значителни промени в политики, процедури или персонал

Ако организацията възнамерява да се откаже от сертификацията си в Джорджия, OCI изисква уведомление 60 дни предварително.

Рискове за съответствие, които водят до недостатъци

Най-честите проблеми обикновено са оперативни, а не правни. С други думи, организациите често се спъват в липсващи документи или слаби вътрешни контроли, а не в самата концепция за utilization review.

Често срещани проблеми включват:

• Непълна информация за собственици или управители
• Липсващ или остарял план за utilization review
• Няма ясна политика за поверителност
• Слаби процедури за обработка на жалби
• Липсваща подкрепяща документация за квалификацията на персонала
• Непоследователни уведомления към пациенти или доставчици
• Закъснели годишни отчети
• Подновявания, започнати твърде близо до изтичането

Добро правило е да приемете, че OCI ще иска доказателства, а не обещания. Ако дадена политика съществува, бъдете готови да я покажете. Ако даден процес е описан, бъдете готови да го документирате.

Добри практики за по-чисто подаване

Ако искате по-малко забавяния и по-малко известия за недостатъци, изградете подаването около начина, по който организацията реално работи.

Силен процес за съответствие обикновено включва:

• Един отговорник за регулаторните срокове
• Основна папка за правни, корпоративни и лицензни документи
• Контрол на версиите за политики и критерии за преглед
• Контролен списък за информацията за управители, собственици и подаващия
• Преглед на всички външни договори преди подаване
• Система за напомняния за годишни отчети и подновявания

За много бизнеси най-лесният начин да се намали триенето е първо да се стандартизират фирмените записи, а след това да се подаде пакетът за сертификация.

Как Zenind може да помогне с бизнес страната

Zenind е услуга за учредяване на компании в САЩ, и това е важно за организации, които изграждат регулирана дейност от нулата.

Ако учредявате субекта зад бизнес за utilization review, Zenind може да ви помогне да организирате структурата на компанията, преди да се заемете със специфичните щатски изисквания за лицензиране и сертификация. Това включва по-добро поддържане на учредителните документи, записите за собственост и материалите за съответствие, така че пакетът за подаване да е по-лесен за подготовка.

За бизнес за utilization review чистата корпоративна основа помага при:

• Точност на подаването
• Поддържане на записи за собственост и управители
• Координация на registered agent
• Организация на текущото съответствие
• Готовност за щатски регулаторни подавания

Zenind не замества процеса на сертификация в Джорджия, но може да помогне да изградите по-добра административна основа за него.

Основни термини

Adverse determination - Решение, че лечение или услуга не са медицински необходими.

Concurrent review - Utilization review, извършван по време на лечението на пациента.

External review - Преглед от независима организация след adverse determination.

Independent review organization (IRO) - Трета страна, която извършва независим преглед.

Prospective review - Utilization review, извършван преди лечението.

Retrospective review - Utilization review, извършван след лечението или плащането.

Utilization review - Оценка на необходимостта, ефективността и уместността на здравните услуги.

Utilization review plan - Писмените процедури, използвани за извършване на utilization review.

Финален извод

Сертификацията по utilization review в Джорджия е процес на съответствие, който съчетава бизнес организация, стандарти за клиничен преглед и текущо отчитане. Ако вашата компания извършва медицински utilization review в Джорджия, ключът е да подготвите правилно пакета за кандидатстване, да следите сроковете за подновяване и да поддържате политиките и записите, които подкрепят сертификацията.

Организациите, които изпреварват процеса, обикновено са тези, които третират лицензирането като постоянна оперативна функция, а не като еднократно подаване.