Жеке шолушы агенттерге арналған Джорджиядағы пайдалану шолуын сертификаттау нұсқаулығы

Джорджияда пайдалану шолуын жүргізетін ұйымдар штатта медициналық шолу жұмыстарын бастамас бұрын нақты сәйкестік жоспарына ие болуы керек. Тіркеу ережелері нақты, құжаттар тізімі егжей-тегжейлі, ал процесс басынан дұрыс ұйымдастырылмаса, жаңарту мен есеп беру мерзімдерін өткізіп алу оңай.

Джорджияда пайдалану шолуын жүргізетін ұйымдар үшін private review agent термині қолданылады. Штаттық жүйе мұндай ұйымдардың білікті қызметкерлері, жазбаша пайдалану шолу жоспары, құпиялылықты қорғау шаралары, пациенттер мен провайдерлерге арналған хабарламалары, сондай-ақ шағымдар мен апелляцияларды қарау тәртібі болуын қамтамасыз етуге бағытталған. Егер сіздің бизнесіңіз Джорджияда медициналық көмектің қажеттілігін немесе сәйкестігін бағаласа, сертификаттау мен тұрақты сәйкестікке мұқият көңіл бөлу қажет.

Джорджиядағы пайдалану шолуын сертификаттау нені қамтиды

Пайдалану шолуы — бұл медициналық қызметтердің қажеттілігін, тиімділігін және сәйкестігін бағалау процесі. Іс жүзінде ол алдын ала шолу, ағымдағы шолу және кейінгі шолуды қамтуы мүмкін.

Джорджия бұл жұмысты реттелетін қызмет түрі ретінде қарастырады, себебі пайдалану шолуында қабылданатын шешімдер медициналық көмекке қолжетімділікке, талаптарды өңдеуге және пациент құқықтарына әсер етеді. Бұл дегеніміз, шолуды жүргізетін ұйым дұрыс сертификатталуы, талап етілетін жазбаларды сақтауы және штаттық есеп беру міндеттерін орындауы тиіс.

Негізгі ой қарапайым: егер сіздің ұйымыңыз емнің, қызметтің, госпитализацияның немесе болу ұзақтығының медициналық тұрғыдан қажет не қажет еместігін шешумен айналысса, Джорджия сізден пайдалану шолуы ережелерін сақтауды күтеді.

Джорджиядағы өтінімдерді қай орган қарайды

Джорджия бұл жауапкершілікті 2022 жылы Department of Community Health-тен алып тастады. Қазір осы сертификаттарға қатысты өтінімдерді Georgia Office of the Commissioner of Insurance and Safety Fire (OCI) қарайды.

Бұл екі себеп бойынша маңызды:

• Қазіргі өтінім беру нұсқаулығы мен формалары OCI-ден келеді.
• Өтінім беру үрдісі қазір Sircon.com арқылы электронды түрде жүргізіледі.

OCI-дің қазіргі нұсқаулығына сәйкес, өтінімдер Sircon арқылы толтырылуы тиіс, ал егер OCI арнайы сұрамаса, электрондық пошта арқылы жіберу әдетте қабылданбайды.

Ағымдағы өтінімге шолу

Өтінім берер алдында көпшілікке қажет негізгі шолу төменде берілген:

Тармақ	Джорджиядағы қазіргі талап
Реттеуші орган	Georgia Office of the Commissioner of Insurance and Safety Fire
Өтінім беру жүйесі	Sircon.com
Бастапқы сертификаттау алымы	$1,000 плюс $5 өңдеу алымы және жүйе алымдары
Жаңарту алымы	$500 плюс $5 өңдеу алымы және жүйе алымдары
Бастапқы қарау мерзімі	OCI өтінімдерді 10 күн ішінде қарайды
Жаңарту уақыты	Жаңарту мерзім аяқталуына дейін 90 күннен ерте берілмейді
Сертификат мерзімі	Жаңартылмаса, екінші жылдығында аяқталады
Жылдық есеп	Әр жылы 1 наурызға дейін тапсырылады
Өзгерістер туралы хабарлама	Маңызды өзгерістер 60 күн ішінде хабарлануы тиіс
Сертификатты тоқтату туралы хабарлама	60 күн бұрын хабарлау сұралады

Бұл шолу пайдалы, бірақ нақты жұмыс өтінім пакеті мен оның артындағы ішкі сәйкестік бақылауларында.

Бастапқы өтінімге не қажет

Джорджия тек форманы ғана емес, толық өтінім пакетін күтеді.

Әдеттегі бастапқы құжаттар мыналарды қамтиды:

• Пайдалану шолу жоспары
• URAC және/немесе NCQA сертификаты туралы құжаттар немесе ол қолданылмаса, ағымдағы мәртебені түсіндіретін мәлімдеме
• Пайдалану шолуын жүргізетін қызметкерлердің тізімі, олардың біліктілігі және қызметкер не мердігер екені туралы ақпарат
• Пайдалану шолу үдерісін түсіндіретін пациенттер мен провайдерлерге арналған хабарлама материалдары
• Жазбаша сапаны бағалау бағдарламасы
• Қолжетімділік, құпиялылық және шағымдарды өңдеу тәртібін қамтитын жазбаша саясаттар мен рәсімдер
• Төлеушілермен, жұмыс берушілермен, талаптарды әкімшілендірушілермен немесе ұқсас тараптармен жасалған келісімшарттар мен келісімдердің көшірмелері
• Джорджияда қолданылатын жарнамалық материалдар
• Қажетті жіберуші немесе жауапты тұлға үшін азаматтық туралы аффидевит және жарамды жеке куәліктің көшірмесі
• Заңды атау, мекенжайлар, басшы немесе меншік иесі туралы мәліметтер және жұмыс берушінің сәйкестендіру нөмірі сияқты бизнес ақпараты

OCI сондай-ақ электронды өтінім беру процесі кезінде қосымша меншік және ұйымдық ақпарат ұсынуды күтеді. Бұл басшылар мен меншік иелерінің деректерін, физикалық және пошталық мекенжайларды, сондай-ақ корпоративтік растайтын құжаттарды қамтуы мүмкін.

Неліктен пайдалану шолу жоспары маңызды

Пайдалану шолу жоспары өтінімнің өзегі болып табылады. Ол ұйымның шолу шешімдерін қабылдаудың құрылымды, қайталанатын процесі бар екенін көрсетеді.

Күшті жоспар әдетте мына мәселелерді қамтиды:

• Қандай қызмет түрлері шолынатыны
• Шолу критерийлері қалай таңдалып, қалай қолданылатыны
• Шолуды кім жүргізетіні және олардың қандай біліктілігі бар екені
• Медициналық және клиникалық ақпарат қалай өңделетіні
• Ұйым пациенттермен және провайдерлермен қалай байланысатыны
• Апелляциялар мен шағымдар қалай қабылданып, қалай қадағалатыны
• Құпиялылық қалай сақталатыны
• Қызметкерлердің қалыпты жұмыс уақытында қолжетімділігі қалай қамтамасыз етілетіні

Джорджия сондай-ақ пациенттер мен провайдерлерге қалыпты жұмыс күндері аптасына бес күн бойы тиісті өкілдің қолжетімді болуын қамтамасыз ететін саясаттарды күтеді. Бұл ұсақ мәселе емес. Реттеушілер өтінімді қарастырғанда назар аударатын операциялық мәселелердің бірі осы.

Жаңарту, қайта сертификаттау және тұрақты міндеттер

Сертификат алғаннан кейін де ұйымның жұмысы аяқталмайды.

Джорджия ережесіне сәйкес, сертификат күшіне енген күннен бастап екінші жылдығында жаңартылмаса, тоқтатылмаса немесе кері қайтарылмаса, аяқталады. Жаңарту өтінімі мерзім аяқталуына дейін 90 күннен ерте берілмеуі мүмкін.

Жаңарту пакеті әдетте мыналарды қамтиды:

• Жаңартылған немесе растаған ұйым құжаттары
• Пайдалану шолу жоспары
• Жаңартылған пациент және провайдер материалдары
• Жаңартылған сапаны бағалау құжаттамасы
• Қазіргі қызметкерлер туралы ақпарат
• Қажет болса, жауапты тұлғаларға арналған жаңа биографиялық аффидевиттер
• Соңғы өтінімнен бергі маңызды өзгерістер туралы мәлімдеме
• Жаңарту алымы және өңдеу төлемдері

OCI-дің қазіргі нұсқаулығы бойынша, агенттік өтінімдерді 10 күн ішінде қарап, жетіспейтін нәрсе болса, бекіту туралы email немесе кемшілік туралы хабарлама жібереді. Егер кемшіліктер белгіленген мерзімде түзетілмесе, өтінім немесе жаңарту толық емес деп жабылуы мүмкін, бұл ұйымды қайта өтініш беруге мәжбүр етеді.

Жылдық есеп беру талаптары

Сертификаттау сәйкестік циклінің соңы емес.

Джорджия әр жылы 1 наурызға дейін жылдық есеп беруді талап етеді. Есеп әдетте алдыңғы күнтізбелік жылғы пайдалану шолу қызметін қамтып, шағымдар туралы мәліметтерді және басқа талап етілетін есептік деректерді қосады.

Бұл жерде көптеген ұйымдар кешігіп жатады, өйткені жылдық есеп беру көбіне қосымша міндет деп қабылданады. Шын мәнінде, ол сертификаттау жүйесінің бір бөлігі және бастапқы өтінім сияқты тәртіппен басқарылуы тиіс.

Тиімді сәйкестік күнтізбесі мыналарды бақылауы керек:

• Жылдық есеп беру мерзімі
• Жаңарту терезесі
• Аяқталу күні
• Маңызды өзгерістерді ішкі тексеру
• Жаңа басшы немесе меншік иесі туралы жаңартулар
• Келісімшарт немесе жеткізуші өзгерістері
• Саясаттарды қайта қарау

Қандай өзгерістерді дереу хабарлау керек

OCI ұйымнан бұрын берілген ақпараттағы өзгерістер туралы хабарлауды сұрайды. Маңызды өзгерістер 60 күн ішінде хабарлануы тиіс.

Мысалдар мыналарды қамтуы мүмкін:

• Меншік құрылымындағы өзгерістер
• Басшылар немесе жауапты тұлғалар ауысуы
• Бизнес немесе пошта мекенжайының өзгеруі
• Пайдалану шолу қызметіне әсер ететін келісімшарттар немесе қатынастардағы өзгерістер
• Саясаттарда, рәсімдерде немесе штаттық құрамда айтарлықтай өзгерістер

Егер ұйым Джорджиядағы сертификатын тоқтатқысы келсе, OCI 60 күн бұрын ескерту беруді сұрайды.

Кемшілікке әкелетін сәйкестік тәуекелдері

Ең жиі кездесетін мәселелер әдетте операциялық сипатта болады, заңдық теорияға емес. Басқаша айтқанда, ұйымдар көбіне пайдалану шолуының тұжырымдамасында емес, жетіспейтін құжаттарда немесе әлсіз ішкі бақылауда қателеседі.

Жиі кездесетін мәселелер:

• Толық емес меншік немесе басшы деректері
• Ескірген немесе толық емес пайдалану шолу жоспарлары
• Құпиялылық бойынша нақты саясаттың болмауы
• Шағымдарды өңдеу рәсімдерінің әлсіздігі
• Қызметкерлердің біліктілігін растайтын құжаттардың жоқтығы
• Пациент немесе провайдер хабарламаларының бірізді болмауы
• Жылдық есептердің кешіктірілуі
• Мерзім аяқталуына тым жақын басталған жаңарту өтінімдері

Жақсы қағида: OCI дәлел күтеді, уәде емес. Егер саясат бар болса, оны көрсетуге дайын болыңыз. Егер процесс сипатталса, оны құжаттауға дайын болыңыз.

Таза өтінім берудің үздік тәжірибелері

Кідірістер мен кемшілік туралы хабарламаларды азайтқыңыз келсе, өтінімді ұйымның нақты жұмыс істеу тәртібіне сәйкестендіріп құрыңыз.

Мықты сәйкестік процесі әдетте мыналарды қамтиды:

• Реттеуші мерзімдерге жауапты бір адам
• Заңдық, корпоративтік және лицензиялық құжаттар үшін бірыңғай папка
• Саясаттар мен шолу критерийлеріне арналған нұсқа бақылауы
• Басшы, меншік иесі және жіберуші деректерін тексеру тізімі
• Өтінімге дейін барлық сыртқы келісімшарттарды шолу
• Жылдық есептер мен жаңартуларға арналған еске салу жүйесі

Көптеген бизнес үшін ең оңай жол — алдымен компания жазбаларын стандарттау, содан кейін сертификаттау пакетін тапсыру.

Zenind бизнестің әкімшілік бөлігін қалай қолдай алады

Zenind — АҚШ-тағы компания құру қызметі, және бұл нөлден реттелетін операция құрып жатқан ұйымдар үшін маңызды.

Егер сіз пайдалану шолу бизнесінің негізін құрып жатсаңыз, Zenind компания құрылымын штатқа тән лицензиялау және сертификаттау талаптарына кіріспес бұрын реттеуге көмектесе алады. Бұған құрылтай құжаттарын, меншік жазбаларын және сәйкестік материалдарын жақсырақ тәртіпте ұстау кіреді, сонда өтінім пакетін дайындау жеңілірек болады.

Пайдалану шолу бизнесі үшін таза корпоративтік негіз мыналарға көмектеседі:

• Өтінім дәлдігіне
• Меншік пен басшы жазбаларын жүргізуге
• Тіркелген агентпен үйлестіруге
• Тұрақты сәйкестікті ұйымдастыруға
• Штаттық реттеуші өтінімдерге дайын болуға

Zenind Джорджиядағы сертификаттау процесінің орнын баспайды, бірақ ол соған арналған әкімшілік негізді жақсырақ құруға көмектесе алады.

Білуге тиіс негізгі терминдер

Adverse determination - Емнің немесе қызметтің медициналық тұрғыдан қажет еместігі туралы шешім.

Concurrent review - Пациенттің емі кезінде жүргізілетін пайдалану шолуы.

External review - Теріс шешімнен кейін тәуелсіз ұйым жүргізетін шолу.

Independent review organization (IRO) - Тәуелсіз шолу жүргізетін үшінші тарап.

Prospective review - Ем басталғанға дейін жүргізілетін пайдалану шолуы.

Retrospective review - Емнен немесе төлемнен кейін жүргізілетін пайдалану шолуы.

Utilization review - Медициналық қызметтердің қажеттілігін, тиімділігін және сәйкестігін бағалау.

Utilization review plan - Пайдалану шолуын жүргізу үшін қолданылатын жазбаша рәсімдер.

Қорытынды

Джорджиядағы пайдалану шолуын сертификаттау - бұл бизнес ұйымын, клиникалық шолу стандарттарын және тұрақты есеп беруді біріктіретін сәйкестік процесі. Егер сіздің компанияңыз Джорджияда медициналық пайдалану шолуын жүргізсе, негізгі міндет - өтінім пакетін дұрыс дайындау, жаңарту мерзімдерін бақылау және сертификаттауды қолдайтын саясаттар мен жазбаларды сақтау.

Процесті алда ұстайтын ұйымдар әдетте лицензиялауды бір реттік өтінім емес, үздіксіз операциялық функция ретінде қарайды.