Сертификация за utilization review във Вашингтон, окръг Колумбия: Какво трябва да знаят здравните планове

Вашингтон, окръг Колумбия, изглежда не изисква отделен самостоятелен лиценз или сертификат за utilization review на ниво окръг. Вместо това действащото законодателство на D.C. регулира дейността по utilization review чрез застрахователния кодекс, по-специално Глава 38F от Заглавие 31, която урежда предварителното одобрение от entity за utilization review.

За здравни застрахователи, организации за управлявани грижи и други субекти, които преглеждат медицинска необходимост или искания за предварително одобрение, това разграничение е важно. Въпросът не е дали Окръгът издава прост сертификат за utilization review. Въпросът е дали вашата организация спазва правилата на D.C., които определят как се вземат, документират, обжалват и прилагат решенията по преглед.

Ако вашият бизнес обработва решения за здравно покритие във Вашингтон, окръг Колумбия, трябва да разбирате както ограниченията на закона, така и задълженията, които все пак се прилагат.

Краткият отговор

Практическият отговор е ясен:

• D.C. не функционира като щат със самостоятелна сертификация за utilization review за обичайна дейност по преглед.
• Entity за utilization review все пак са регулирани съгласно застрахователното право на D.C.
• Някои независими организации за преглед, които обработват външни обжалвания, се сертифицират по отделна рамка на D.C.
• Всяка организация, която извършва предварително одобрение или utilization review за здравни планове в D.C., трябва да изгради процедури за съответствие с правилата на Окръга.

С други думи, липсата на самостоятелен сертификат не означава липса на регулация.

Какво означава utilization review в D.C.

Обикновено utilization review означава оценяване дали дадена здравна услуга е медицински необходима, подходяща и ефективна преди, по време на или след лечението. На практика това включва:

• Преглед за предварително одобрение преди лечение
• Паралелен преглед по време на текущ курс на лечение
• Последващ преглед след предоставяне на лечението
• Обжалвания и повторно разглеждане след неблагоприятно решение

Законът на D.C. третира тези решения сериозно, защото те пряко засягат достъпа на пациентите до лечение, фактурирането от доставчиците и задълженията на застрахователите.

Какво всъщност регулира законът на D.C.

Действащото право на D.C. включва отделна глава за предварителното одобрение от entity за utilization review. Тази глава поставя изисквания за това как работят организациите за преглед, включително теми като:

• Изисквания и ограничения за предварително одобрение
• Правила за не-спешен, спешен и аварен преглед
• Срокове на одобренията за предварително одобрение
• Обжалвания на неблагоприятни решения
• Квалификации на персонала по прегледа
• Непрекъснатост на грижата при смяна на план от пациента
• Прозрачност на данните и отчетност
• Санкции при неспазване

Тази структура показва, че Окръгът регулира начина, по който се извършва utilization review, дори и да не използва прост модел на „лиценз“ за самата дейност.

Защо липсата на отделен лиценз все пак има значение

Една компания може да предположи, че щом няма лиценз за utilization review, няма и регулаторна тежест. Това е грешка.

Ако вашата организация преглежда искове или одобрява лечение за членове в D.C., може все пак да трябва да адресира:

• Вътрешни стандарти за клиничен преглед
• Квалификации и медицински лицензи на преглеждащите
• Срокове за отговор при предварително одобрение
• Ясни процедури за уведомяване при неблагоприятни решения
• Право на обжалване и съхранение на записи
• Защити за спешни услуги
• Политики за непрекъснатост при смяна на план от член

Регулаторната тежест може да е значителна дори без официален сертификат за кандидатстване.

Основни правила за съответствие по действащата рамка на D.C.

Ограничения за предварително одобрение

Законът на D.C. ограничава как може да се използва предварителното одобрение и как се съобщават решенията. Entity за utilization review трябва да предостави подходящо уведомление и обяснение, когато липсва информация или когато искането бъде отказано.

Това е важно както за преживяването на пациента, така и за правната устойчивост.

Квалифицирани преглеждащи

Окръгът също изисква персоналът по прегледа да отговаря на определени квалификации. Лицата, вземащи решения, трябва да са подходящо лицензирани и обучени за вида преглед, който извършват. Целта е решенията за медицинска необходимост да се вземат от хора с правилен клиничен опит.

Защита при спешна помощ

Спешните услуги получават специално третиране по законодателството на D.C. Правилата ограничават начина, по който entity за utilization review могат да поставят под въпрос медицински необходимата спешна помощ, и забраняват несправедливи ограничения, основани на мрежов статус в контекста на спешността.

Обжалвания и външен преглед

Когато entity за utilization review издаде неблагоприятно решение, осигуреното лице и доставчикът трябва да имат ясен път за обжалване. За определени спорове D.C. използва и независими организации за преглед при външни обжалвания. Тези организации се сертифицират чрез отделен процес съгласно застрахователния кодекс.

Непрекъснатост на грижата

Ако пациент смени здравен план, предварително одобрение може да трябва да бъде зачетено за първоначален период. Това защитава пациентите от загуба на достъп до одобрено лечение само защото покритието е променено.

Задължения за прозрачност

D.C. също се насочва към по-голяма прозрачност на данните относно дейността по предварително одобрение. За организациите за преглед това означава, че съответствието не е само въпрос на отделни решения. То е и въпрос на измерими системи, записи и отчетност.

Entity за utilization review срещу независима организация за преглед

Тези два термина лесно се бъркат, но не са едно и също.

Entity за utilization review е организацията, която извършва дейност по преглед във връзка със здравен план. Това включва вътрешния процес на решаване дали лечението се одобрява, забавя или отказва.

Независимата организация за преглед е различна. Тя обработва външни обжалвания и трябва да отговаря на изискванията за сертификация и конфликт на интереси по отделна рамка на D.C.

Ако вашата организация иска да участва във външни обжалвания, не бива да предполага, че правилата само за utilization review са достатъчни. Изискванията за сертификация на независимите организации за преглед са отделни и по-специфични.

Чести грешки на организациите

Бизнесите, които работят в тази област, често допускат предвидими грешки:

• Предполагат, че липсата на лиценз означава липса на регулаторни задължения
• Използват уведомления за неблагоприятни решения, които не са съобразени с изискванията
• Имат досиета на преглеждащи без доказателство за квалификации
• Пропускат срокове за отговор при спешни искания
• Не съхраняват документация по обжалванията
• Прилагат правилата за utilization review непоследователно между различни видове планове
• Пренебрегват задълженията за непрекъснатост на грижата след промяна на плана

Всеки от тези проблеми може да създаде риск, особено когато организацията обработва голям обем искания за предварително одобрение.

Практически контролен списък за съответствие

Ако вашата организация преглежда услуги за членове в D.C., използвайте това като базов контролен списък:

• Потвърдете дали дейността ви попада под правилата на D.C. за utilization review
• Прегледайте процедурите си за предварително одобрение за срокове и изисквания за уведомяване
• Проверете квалификациите и лицензите на клиничните преглеждащи
• Стандартизирайте писмата за неблагоприятни решения и инструкциите за обжалване
• Създайте процес за преглед на спешна помощ
• Проследявайте одобренията, така че задълженията за непрекъснатост на грижата да се спазват
• Съхранявайте записи за одити, обжалвания и отчетност за прозрачност
• Разграничете вътрешния utilization review от операциите по външно обжалване
• Следете промените в закона на D.C. и административното нормотворчество

Писмената програма за съответствие на практика не е по избор. Това е най-добрият начин да поддържате операциите по преглед последователни и защитими.

Какво означава това за нови здравно-ориентирани бизнеси

Ако създавате компания, която ще работи в областта на здравното застраховане, управляваните грижи или utilization review, учредяването на бизнес в D.C. е само началото.

Може също да се наложи да обмислите:

• Структура на дружеството и управление
• Въпроси, свързани със застрахователна и регулаторна регистрация
• Договори със здравни планове или работодатели
• Клиничен персонал и квалификация на преглеждащите
• Поверителност, водене на записи и процедури за уведомяване
• Непрекъснато управление на съответствието

Затова основателите трябва да третират utilization review както като оперативна, така и като правна функция, а не само като административен процес.

Zenind може да помогне на предприемачите да изградят първо бизнес основата, за да могат да се фокусират върху регулаторните изисквания, които идват след това.

Извод

Вашингтон, окръг Колумбия, изглежда не изисква отделен сертификат за utilization review в обичайния смисъл. Но дейността по utilization review все пак е регулирана и правилата на Окръга налагат реални задължения относно предварително одобрение, обжалвания, квалификации на преглеждащите, непрекъснатост на грижата и прозрачност.

Ако вашата организация обработва utilization review за здравни планове в D.C., правилният въпрос не е само дали съществува сертификат. Правилният въпрос е дали вашите процеси са съобразени с изискванията, документирани и готови за проверка.