Сертификация за utilization review в Мисисипи: изисквания, стъпки за подаване, такси и подновяване

Ако вашият бизнес оценява медицинската необходимост, ефективността или целесъобразността на здравни услуги в Мисисипи, спазването на изискванията за utilization review може да повлияе върху начина, по който работите още от първия ден. За някои организации въпросът не е само как да извършват review дейности, а дали е необходима държавна сертификация или лиценз преди започване.

Това ръководство обяснява сертификацията за utilization review в Мисисипи на практичен език. То разглежда какво означава utilization review, кои лица може да се нуждаят от сертификация, какви документи обикновено се изискват, как работи подновяването и какви практики за съответствие могат да помогнат на екипа ви да остане организиран и готов за проверка.

Какво означава utilization review

Utilization review е процес на оценяване дали дадена медицинска услуга, лечение или процедура е медицински необходима и подходяща. На практика това помага на платец, план или организация за review да определи дали заявената услуга отговаря на приложимите клинични критерии и изисквания на политиката.

Utilization review може да се извършва на различни етапи:

• Prospective review се извършва преди да бъде предоставено лечението или услугата.
• Concurrent review се извършва по време на лечението.
• Retrospective review се извършва след предоставянето на услугата, а в някои случаи и след извършено плащане.
• External review може да включва независима организация за преглед, която оценява неблагоприятно решение при обжалване.

Може да срещнете и термини като adverse determination, който обикновено означава решение, че дадена заявена услуга не е медицински необходима или че плащане няма да бъде одобрено съгласно плана или полицата.

Кой се нуждае от сертификация за utilization review в Мисисипи

В Мисисипи изискванията за сертификация могат да се прилагат за частни review агенции, които извършват medical utilization review. Практическият критерий е естеството на работата, която вашата организация извършва, а не само отрасловият етикет на бизнеса.

Един бизнес може да трябва внимателно да прегледа изискванията на Мисисипи, ако той:

• Извършва medical utilization review за здравни планове или платци
• Взема решения, свързани с медицинската необходимост
• Издава решения за одобрение или отказ по конкретни случаи
• Работи като independent review organization или подобна организация за преглед

За разлика от това, определени вътрешни review дейности може да не изискват същата сертификация, ако са ограничени до вътрешни utilization review функции в болници, агенции за домашни здравни грижи, preferred provider organizations, managed care организации, клиники, частни лекарски кабинети или други здравни заведения, и ако прегледът не води до одобрение или отказ на плащане за болнични или медицински услуги по конкретен случай.

Тъй като границата между вътрешен review и регулиран utilization review може да е тънка, бизнесите трябва внимателно да документират работните си процеси, преди да приемат, че е приложимо изключение.

Защо това има значение за нови здравни бизнеси

Ако създавате нова компания в сферата на здравеопазването, съответствието трябва да се планира заедно с учредяването на дружеството, структурата на собствеността и оперативните лицензи. Utilization review не е нещо, което да се добавя по-късно, ако е част от вашия модел на услуги.

Преди стартиране е разумно да потвърдите:

• Какво точно ще преглежда бизнесът ви
• Дали ще вземате решения, свързани с плащания
• Дали reviewers ще бъдат служители или външни изпълнители
• Дали политиките ви отговарят на изискванията на Мисисипи
• Дали могат да се прилагат и други щатски или федерални правила

За много основатели изграждането на контролен списък за съответствие отрано предотвратява забавяния след подписване на договори или въвеждане на клиенти.

Изисквания за подаване и поддържащи документи в Мисисипи

Процесът на кандидатстване в Мисисипи обикновено се фокусира върху писмените политики на организацията и процедурите за обжалване. Според изходните указания към пакета за подаване се включват следните приложения:

• Utilization review plan
• Писмен протокол, описващ процедурата за обжалване
• Копие на всеки form за обжалване, използван в процеса на обжалване
• Срокове, които трябва да бъдат спазени в процедурата за обжалване
• Имената и квалификациите на служителите, които вземат окончателните решения по обжалванията

Тези документи правят повече от това да изпълнят контролен списък за подаване. Те също така показват, че организацията ви има структуриран процес за review, обжалване и окончателно решение.

Изграждане на силен utilization review plan

Добър utilization review plan трябва да обяснява как организацията взема решения, кой участва, какви критерии се използват и как се разглеждат споровете. Поне трябва да отговаря на следните въпроси:

• Какви услуги се преглеждат?
• Кои медицински стандарти или критерии се използват?
• Кой взема първоначалното решение?
• Кой обработва обжалванията?
• Какви срокове важат на всеки етап?
• Как се съхраняват и пазят записите?

Колкото по-ясно е описан процесът, толкова по-лесно е да се обучава персоналът и по-късно да се защитава последователното вземане на решения.

Процедури за обжалване

Процедурите за обжалване са особено важни, защото показват как неблагоприятните решения се преразглеждат, коригират или потвърждават. Вашата писмена процедура трябва да е достатъчно конкретна, за да може reviewer да я следва без догадки.

Полезният протокол за обжалване обикновено разглежда:

• Как член, доставчик или друг упълномощен участник инициира обжалване
• Каква информация трябва да бъде подадена
• Дали са разрешени устни или писмени обжалвания
• Кой преглежда обжалването
• Дали е необходимо клинично становище
• Как се съобщава окончателното решение

Такси и срокове за подновяване в Мисисипи

В изходния материал е посочена начална agency такса за регистрация от $1,150 и такса за подновяване на agency от $1,150.

Също така е посочено, че подновяването се извършва веднъж на две години до датата на издаване.

Тъй като таксите и сроковете могат да се променят, бизнесите трябва да проверят актуалната сума и указанията за подаване директно при Mississippi State Department of Health, преди да изпратят заявление или подновяване.

Стъпка по стъпка процес на подаване

Въпреки че точният процес може да зависи от структурата на бизнеса и модела на review, практичният workflow за подаване обикновено изглежда така:

1. Потвърдете, че дейността ви е регулирана

Започнете с определяне на точните услуги, които компанията ви ще предоставя. Попитайте дали оценявате медицинска необходимост, вземате решения, свързани с плащания, или извършвате само вътрешен административен review.

2. Подгответе писмени политики

Изработете utilization review plan, процедурите за обжалване, формулярите и сроковете в ясен и последователен формат. Уверете се, че документите съответстват на начина, по който организацията всъщност ще работи.

3. Идентифицирайте лицата, които вземат решения

Посочете персонала, който взема окончателни решения по обжалванията, и запишете техните квалификации. Регулаторите искат да видят, че процесът се управлява от подходящи лица.

4. Поискайте материалите за кандидатстване

Според изходните указания кандидатите трябва да се свържат с отдела, за да получат application form и renewal form. Съберете точните инструкции за подаване, преди да изпратите каквото и да било.

5. Подайте пакета за кандидатстване

Изпратете пълния пакет с всички необходими приложения и приложимата такса. Непълните заявления могат да забавят процеса или да доведат до допълнителни запитвания.

6. Проследявайте датите за подновяване

Задайте напомняния доста преди крайната дата за подновяване на всеки две години. Прост календарен система може да помогне да се избегне прекъсване на сертификацията.

Чести рискове за съответствие

Организациите често изпадат в затруднение, когато вътрешният им процес е по-слабо определен от външните им материали. Чести рискове са:

• Използване на review plan, който не съвпада с действителната практика
• Липса на документиране на сроковете за обжалване
• Позволяване на неквалифициран персонал да взема окончателни решения
• Смесване на клинична преценка с финансово вземане на решения по неясен начин
• Пропускане на срокове за подновяване
• Приемане, че вътрешна review функция автоматично е освободена

Силен програма за съответствие намалява тези рискове и прави организацията по-лесна за управление, докато расте.

Добри практики за текущо съответствие

След одобрение съответствието не приключва. Програмите за utilization review работят най-добре, когато се поддържат като всяка друга регулирана бизнес функция.

Полезни практики включват:

• Преглеждайте политиките по график
• Обучавайте новия персонал, преди да обработва случаи
• Поддържайте версииран запис на формуляри и процедури
• Одитирайте файловете по обжалвания за последователност
• Документирайте квалификациите и продължаващото обучение на reviewers
• Следете законодателството на Мисисипи и указанията на агенцията за промени

Ако бизнесът ви обслужва няколко щата, дръжте изискванията на Мисисипи отделно от други щатски рамки, за да не приложи екипът ви погрешния стандарт.

Как Zenind подпомага учредяването на бизнес

За предприемачи, които стартират компания, свързана със здравеопазването, съответствието започва със самата структура на бизнеса. Zenind помага на основателите да учредяват и организират компании в САЩ, така че те да могат да се фокусират върху лицензирането, операциите и растежа.

Това може да е особено полезно, когато компанията ви трябва да координира документи по учредяване, нужди от registered agent и други основни стъпки, преди да премине към регулаторни одобрения като сертификация за utilization review.

Често задавани въпроси

Необходим ли е винаги сертификат за utilization review в Мисисипи?

Не винаги. Нуждата от сертификация зависи от вида review дейност, която извършва организацията ви, и от това дали тя провежда регулиран medical utilization review или по-тясна вътрешна review функция.

Кои документи са най-важни в заявлението?

Utilization review plan, протоколът за обжалване, формулярът за обжалване, сроковете и квалификациите на лицата, вземащи окончателните решения по обжалванията, са основни за пакета за подаване.

Колко често се изисква подновяване?

Според изходните указания подновяването се извършва веднъж на две години до датата на издаване.

Трябва ли таксата да бъде проверена преди подаване?

Да. Таксите и процедурите могат да се променят, затова потвърдете актуалните изисквания за подаване с Mississippi State Department of Health, преди да изпратите документите.

Заключение

Сертификацията за utilization review в Мисисипи е въпрос на съответствие, който трябва да бъде уреден преди review програмата ви да започне да работи. Ако вашият бизнес оценява медицинската необходимост или взема решения, свързани с плащания, изградете политиките, процедурите за обжалване и пакета за подаване отрано, за да можете да стартирате уверено.

Добрата подготовка спестява време по-късно, намалява регулаторния риск и прави организацията ви по-лесна за разрастване, докато обемът на review дейностите ви расте.