Миссисипидегі Utilization Review сертификаты: талаптар, өтініш беру қадамдары, алымдар және жаңарту

Егер сіздің бизнесіңіз Миссисипиде медициналық қызметтердің қажеттілігін, тиімділігін немесе орындығын бағаласа, utilization review талаптарын сақтау сіздің жұмысыңызға алғашқы күннен-ақ әсер етуі мүмкін. Кейбір ұйымдар үшін негізгі мәселе тек шолу жұмысын қалай жүргізу емес, сонымен бірге жұмысты бастамас бұрын штаттық сертификат немесе лицензия қажет пе деген сұрақ.

Бұл нұсқаулық Миссисипидегі utilization review сертификатын практикалық тұрғыда түсіндіреді. Онда utilization review нені білдіретіні, кімге сертификат қажет болуы мүмкін екені, әдетте қандай құжаттар сұралатыны, жаңарту қалай жүретіні және командаңызды реттелген әрі тексеруге дайын күйде ұстауға көмектесетін сәйкестік тәжірибелері қамтылады.

Utilization Review деген не

Utilization review — бұл медициналық қызметтің, емнің немесе процедураның медициналық тұрғыдан қажет әрі орынды екенін бағалау үдерісі. Практикада ол төлеушіге, жоспарға немесе шолу ұйымына сұралған қызметтің қолданылатын клиникалық критерийлер мен саясат талаптарына сәйкес келетін-келмейтінін анықтауға көмектеседі.

Utilization review әртүрлі кезеңдерде жүргізілуі мүмкін:

• Prospective review емдеу немесе қызмет көрсетілгенге дейін жүргізіледі.
• Concurrent review емдеу барысында жүргізіледі.
• Retrospective review қызмет көрсетілгеннен кейін, ал кейбір жағдайларда төлем жасалғаннан кейін жүргізіледі.
• External review шағым бойынша қабылданған теріс шешімді тәуелсіз шолу ұйымы бағалауы мүмкін.

Сондай-ақ adverse determination деген терминді кездестіруіңіз мүмкін; бұл әдетте сұралған қызмет медициналық тұрғыдан қажет емес деген немесе жоспар не саясат бойынша төлем бекітілмейтінін білдіретін шешім.

Кімге Миссисипидегі Utilization Review сертификаты қажет болуы мүмкін

Миссисипиде сертификаттау талаптары медициналық utilization review жүргізетін жеке шолу агенттіктеріне қолданылуы мүмкін. Негізгі өлшем — тек компанияңыздың салалық атауы емес, ұйымыңыздың нақты қандай жұмыс атқаратыны.

Кәсіпорын келесі жағдайларда Миссисипи талаптарын мұқият тексеруі керек болуы мүмкін:

• Денсаулық жоспарлары немесе төлеушілер үшін медициналық utilization review жүргізсе
• Медициналық қажеттілікке қатысты шешімдер қабылдаса
• Белгілі бір істер бойынша мақұлдау немесе бас тарту шешімдерін шығарса
• Тәуелсіз шолу ұйымы немесе соған ұқсас шолу құрылымы ретінде жұмыс істесе

Керісінше, кейбір ішкі шолу қызметі ауруханалар, үйдегі күтім агенттіктері, preferred provider organization-дар, managed care ұйымдары, клиникалар, жеке дәрігерлік кеңселер немесе басқа да денсаулық сақтау мекемелері ішіндегі ішкі utilization review функцияларымен ғана шектелсе және ол нақты іс бойынша аурухана немесе медициналық қызмет үшін төлемді мақұлдау не бас тарту шешіміне әкелмесе, сол деңгейдегі сертификат талап етілмеуі мүмкін.

Ішкі шолу мен реттелетін utilization review арасындағы шекара тар болуы мүмкін болғандықтан, бизнесіңіз босатуға жатады деп ойламас бұрын жұмыс үдерістерін мұқият құжаттауы керек.

Бұл неге жаңа денсаулық сақтау бизнесі үшін маңызды

Егер сіз денсаулық сақтау саласында жаңа компания құрып жатсаңыз, сәйкестік мәселелерін ұйым құру, меншік құрылымы және операциялық лицензиялаумен қатар жоспарлау керек. Utilization review егер ол сіздің қызмет моделіңіздің бөлігі болса, оны кейінге қалдыруға болмайды.

Іске қосу алдында мыналарды нақтылаған жөн:

• Бизнесіңіз нені шолиды
• Сіз төлемге қатысты шешімдер қабылдайсыз ба
• Шолуды қызметкерлеріңіз бе, әлде сыртқы мердігерлер ме орындайды
• Саясаттарыңыз Миссисипи талаптарына сай келе ме
• Басқа штаттық немесе федералдық талаптар қолданылуы мүмкін бе

Көптеген құрылтайшылар үшін сәйкестік тексеру парағын ерте құру келісімшарттар жасалғаннан кейін немесе клиенттер қосылғаннан кейінгі кідірістердің алдын алады.

Миссисипидегі өтініш талаптары және қосымша құжаттар

Миссисипидегі өтініш беру үдерісі әдетте ұйымның жазбаша саясаты мен шағымдану тәртібіне негізделеді. Дереккөз нұсқаулығында өтініш пакетіне төмендегі қосымшалар кіруі тиіс екені көрсетілген:

• Utilization review жоспары
• Шағымдану рәсімін сипаттайтын жазбаша протокол
• Шағымдану барысында қолданылатын кез келген шағым нысанының көшірмесі
• Шағымдану рәсімі кезінде сақталуы тиіс мерзімдер
• Қорытынды шағым шешімдерін қабылдайтын қызметкерлердің аты-жөні мен біліктілігі

Бұл құжаттар тек тексеру тізімін орындау үшін ғана емес. Олар сондай-ақ ұйымыңызда шолу, шағым және түпкілікті шешім қабылдау үшін құрылымдалған үдеріс бар екенін көрсетеді.

Күшті utilization review жоспарын әзірлеу

Жақсы utilization review жоспары ұйымыңыздың шешімдерді қалай қабылдайтынын, оған кім қатысатынын, қандай критерийлер қолданылатынын және даулардың қалай қаралатынын түсіндіруі тиіс. Ең аз дегенде, ол мына сұрақтарға жауап беруі керек:

• Қандай қызметтер шолудан өтеді?
• Қандай медициналық стандарттар немесе критерийлер қолданылады?
• Алғашқы шешімді кім қабылдайды?
• Шағымдарды кім қарайды?
• Әр кезеңге қандай мерзімдер қолданылады?
• Жазбалар қалай сақталады және мұрағатталады?

Үдеріс неғұрлым анық жазылса, қызметкерлерді оқыту және кейінгі кезеңде тұрақты шешім қабылдауды дәлелдеу соғұрлым жеңіл болады.

Шағымдану рәсімдері

Шағымдану рәсімдері ерекше маңызды, өйткені олар adverse determination шешімдерінің қалай қайта қаралатынын, түзетілетінін немесе өзгеріссіз қалатынын көрсетеді. Жазбаша тәртібіңізде шолушы болжам жасап отырмауы үшін жеткілікті нақтылық болуы керек.

Пайдалы шағымдану протоколы әдетте мыналарды қамтиды:

• Мүше, провайдер немесе басқа уәкілетті тарап шағымды қалай бастайды
• Қандай ақпарат ұсынылуы тиіс
• Ауызша немесе жазбаша шағымдарға рұқсат етіле ме
• Шағымды кім қарайды
• Клиникалық пікір қажет пе
• Қорытынды шешім қалай хабарланады

Миссисипидегі алымдар және жаңарту мерзімі

Дереккөз мақалада бастапқы тіркеу агенттік алымы $1,150 және жаңарту агенттік алымы $1,150 деп көрсетілген.

Сондай-ақ жаңарту берілген күннен бастап екі жыл сайын қажет екені айтылады.

Алымдар мен мерзімдер өзгеруі мүмкін болғандықтан, бизнес өтініш немесе жаңарту жібермес бұрын ағымдағы соманы және тапсыру нұсқауларын Миссисипи штатының Денсаулық сақтау департаментімен тексеруі керек.

Қадамдық өтініш беру үдерісі

Нақты үдеріс сіздің бизнес құрылымыңызға және шолу моделіңізге байланысты өзгеруі мүмкін, бірақ практикалық өтініш беру жұмыс барысы әдетте төмендегідей көрінеді:

1. Қызметіңіздің реттелетінін растаңыз

Алдымен компанияңыз қандай қызмет көрсететінін анықтаңыз. Сіз медициналық қажеттілікті бағалайсыз ба, төлемге қатысты шешімдер қабылдайсыз ба, әлде тек ішкі әкімшілік шолумен айналысасыз ба — соны нақтылаңыз.

2. Жазбаша саясаттарды дайындаңыз

Utilization review жоспарын, шағымдану рәсімдерін, нысандарды және мерзімдерді анық әрі бірізді форматта әзірлеңіз. Құжаттарыңыз ұйымның іс жүзіндегі жұмысына сәйкес келуі тиіс.

3. Шешім қабылдаушыларды анықтаңыз

Қорытынды шағым шешімдерін қабылдайтын қызметкерлерді көрсетіп, олардың біліктілігін тіркеңіз. Реттеушілер бұл үдерістің тиісті адамдар арқылы жүргізілгенін көргісі келеді.

4. Өтініш материалдарын сұратыңыз

Дереккөз нұсқаулығында өтініш берушілер бөлімнен өтініш нысанын және жаңарту нысанын сұрауы керек екені көрсетілген. Бірдеңе жібермес бұрын нақты тапсыру нұсқауларын жинақтаңыз.

5. Өтініш пакетін жіберіңіз

Қажетті барлық қосымшалармен және тиісті алыммен толық пакетті жіберіңіз. Толық емес өтініштер үдерісті баяулатуы немесе қосымша сұрауларға әкелуі мүмкін.

6. Жаңарту күндерін бақылаңыз

Екі жылдық жаңарту мерзіміне дейін ертерек еске салғыштар қойыңыз. Қарапайым күнтізбелік жүйе сертификаттың үзіліп қалуын болдырмауға көмектеседі.

Жиі кездесетін сәйкестік тәуекелдері

Ұйымдар көбіне ішкі үдерісі сыртқы құжаттарда көрсетілгеннен әлсіз болғанда қиындыққа тап болады. Жиі кездесетін тәуекелдер мыналар:

• Іс жүзіндегі жұмысқа сәйкес келмейтін review жоспарын қолдану
• Шағым мерзімдерін құжаттамау
• Қорытынды шешімдерді біліктілігі жоқ қызметкерлерге қабылдату
• Клиникалық пайымды қаржылық шешімдермен көмескі араластыру
• Жаңарту мерзімдерін өткізіп алу
• Ішкі шолу функциясы автоматты түрде босатылады деп ойлау

Күшті сәйкестік бағдарламасы бұл тәуекелдерді азайтады және ұйым өскен сайын оны басқаруды жеңілдетеді.

Үздік тәжірибелер

Бекітілгеннен кейін де сәйкестік жұмысы аяқталмайды. Utilization review бағдарламалары басқа да реттелетін бизнес функциялары сияқты тұрақты қолдауды қажет етеді.

Пайдалы тәжірибелерге мыналар жатады:

• Саясаттарды жоспарлы түрде қайта қарап шығу
• Жаңа қызметкерлерді істермен жұмыс бастамас бұрын оқыту
• Нысандар мен рәсімдердің нұсқалары бақыланатын жазбасын сақтау
• Шағым файлдарын бірізділікке аудиторлық тексеруден өткізу
• Шолушының біліктілігі мен үздіксіз білімін құжаттау
• Миссисипи заңдары мен агенттік нұсқауларындағы өзгерістерді қадағалау

Егер сіздің бизнесіңіз бірнеше штатта қызмет көрсетсе, топ қате стандартты қолданбауы үшін Миссисипи талаптарын басқа штаттық жүйелерден бөлек сақтаңыз.

Zenind бизнес құруға қалай көмектеседі

Денсаулық сақтау саласына қатысты компанияны іске қосатын кәсіпкерлер үшін сәйкестік жұмысы бизнес құрылымының өзінен басталады. Zenind құрылтайшыларға АҚШ-та компанияларды құруға және ұйымдастыруға көмектеседі, осылайша олар лицензиялау, операциялар және өсімге назар аудара алады.

Бұл әсіресе компанияңызға utilization review сертификаты сияқты реттеуші рұқсаттарға кіріспес бұрын құрылтай құжаттарын, registered agent қажеттіліктерін және басқа да негізгі қадамдарды үйлестіру керек болғанда пайдалы.

Жиі қойылатын сұрақтар

Миссисипидегі utilization review сертификаты әрқашан қажет пе?

Әрқашан емес. Сертификаттың қажеттілігі ұйымыңыз орындайтын шолу қызметінің түріне және оның реттелетін медициналық utilization review ме, әлде тар ауқымды ішкі шолу функциясы ма екеніне байланысты.

Өтініште қандай құжаттар ең маңызды?

Utilization review жоспары, шағымдану протоколы, шағым нысаны, мерзімдер және қорытынды шағым шешімін қабылдаушылардың біліктілігі өтініш пакетінің негізгі бөліктері болып табылады.

Жаңарту қаншалықты жиі қажет?

Дереккөз нұсқаулығына сәйкес, жаңарту берілген күннен бастап екі жыл сайын талап етіледі.

Өтініш бермес бұрын алымды тексеру керек пе?

Иә. Алымдар мен рәсімдер өзгеруі мүмкін, сондықтан тапсыру алдында ағымдағы талаптарды Миссисипи штатының Денсаулық сақтау департаментімен растаңыз.

Қорытынды

Миссисипидегі utilization review сертификаты — шолу бағдарламаңыз жұмыс істей бастағанға дейін шешілуі тиіс сәйкестік мәселесі. Егер сіздің бизнесіңіз медициналық қажеттілікті бағаласа немесе төлемге қатысты шешімдер қабылдаса, сенімді іске қосылу үшін саясаттарыңызды, шағымдану рәсімдерін және өтініш пакетін ерте дайындаңыз.

Мұқият дайындық кейін уақытты үнемдейді, реттеушілік тәуекелді азайтады және шолу көлемі өскен сайын ұйымыңызды оңай масштабтауға көмектеседі.