Wyomingin utilization review -lisensointi: mitä organisaatioiden on tiedettävä

Utilization review on tärkeä osa terveyssuunnitelmien hallinnointia, lääketieteellisen tarpeen arviointia ja korvausvaatimusten käsittelyä. Wyomingissa toimiville organisaatioille ensimmäinen vaatimustenmukaisuuskysymys on yksinkertainen: edellyttääkö osavaltio erillistä utilization review -lisenssiä tai sertifiointia?

Wyomingissa vastaus on yleensä ei osavaltiotasolla. Se ei kuitenkaan tarkoita, että vaatimustenmukaisuus olisi automaattisesti kunnossa. Organisaatioiden on silti ymmärrettävä, miten utilization review toimii, mitkä toiminnot voivat laukaista muita sääntelyvelvoitteita ja miten liiketoiminta kannattaa alusta alkaen rakentaa oikein.

Tässä oppaassa selitetään utilization review’n perusteet Wyomingissa, mitä termi tarkoittaa, kuka näitä palveluja tyypillisesti tuottaa ja mitä uuden organisaation tulisi valmistella ennen toiminnan aloittamista.

Mikä on utilization review?

Utilization review on prosessi, jossa arvioidaan terveydenhuoltopalvelujen lääketieteellistä tarvetta, tehokkuutta ja tarkoituksenmukaisuutta. Sitä käyttävät terveyssuunnitelmat, työnantajat, kolmannen osapuolen hallinnoijat ja arviointiorganisaatiot sen määrittämiseksi, tulisiko pyydetty palvelu hyväksyä, hylätä vai siirtää lisäarviointiin.

Tyypillisiä utilization review -esimerkkejä ovat:

• toimenpiteen arviointi ennen sen tekemistä
• käynnissä olevan hoidon arviointi hoidon aikana
• palvelujen arviointi hoidon jälkeen
• sen tarkistaminen, täyttääkö korvausvaatimus suunnitelman lääketieteellisen tarpeen standardin

Utilization review voi vaikuttaa hoitoon pääsyyn, kustannusten hallintaan ja muutoksenhakutuloksiin, minkä vuoksi näitä toimintoja harjoittavilla organisaatioilla tulee olla selkeät käytännöt ja koulutettu henkilöstö.

Utilization review -tyypit

Utilization review jaetaan yleensä useisiin luokkiin.

Ennakoiva arviointi

Ennakoiva arviointi tapahtuu ennen hoitoa. Arvioija määrittää, onko ehdotettu palvelu lääketieteellisesti tarpeellinen ja katetaanko se sovellettavassa suunnitelmassa.

Samanaikainen arviointi

Samanaikainen arviointi tapahtuu hoidon aikana. Tämä on yleistä sairaalaympäristöissä ja tilanteissa, joissa potilaan hoitosuunnitelmaa voidaan joutua jatkamaan, muuttamaan tai lopettamaan.

Jälkikäteinen arviointi

Jälkikäteinen arviointi tehdään sen jälkeen, kun hoito on jo annettu, usein korvausvaatimuksen tarkastelun tai auditoinnin yhteydessä.

Ulkoinen arviointi

Ulkoinen arviointi käytetään silloin, kun riippumaton kolmas osapuoli tarkastelee kielteistä päätöstä. Tämä on usein olennaista, kun potilas tai palveluntarjoaja riitauttaa hylkäyksen.

Vaaditaanko Wyomingissa utilization review -lisenssi?

Tämän aiheen lähdemateriaalin perusteella Wyoming ei edellytä erillistä osavaltiotason utilization review -lisenssiä tai -todistusta.

Tämä on käytännöllinen lähtökohta, mutta organisaatioiden ei pidä tulkita sitä yleiseksi vapautukseksi kaikesta sääntelystä. Liiketoiminnan rakenteesta riippuen muita sääntöjä voi silti soveltua, kuten:

• vakuutus- ja terveyssuunnitelmia koskevat määräykset
• asiakkaiden tai maksajien sopimusvaatimukset
• lääkäreitä, sairaanhoitajia tai muita kliinikoita koskevat ammattivaatimukset
• yksityisyys- ja tietoturvavelvoitteet
• liiketoiminnan rekisteröinti- ja verotusvelvoitteet

Jos organisaatiosi käsittelee suojattuja terveystietoja, tekee etuuspäätöksiä tai työskentelee säänneltyjen vakuutustuotteiden parissa, vaatimustenmukaisuus tulee arvioida ennen toiminnan aloittamista.

Kuka yleensä tekee utilization review -arviointeja?

Utilization review -toimintaa voivat harjoittaa erilaiset organisaatiot, kuten:

• riippumattomat arviointiorganisaatiot
• managed care -yhtiöt
• terveyssuunnitelmat
• kolmannen osapuolen hallinnoijat
• työnantajan etuushallinnoijat
• lääketieteellisen hallinnan yritykset

Nämä tahot työskentelevät usein kliinisen henkilöstön, sääntelyasiantuntijoiden ja hallinnollisten tiimien kanssa varmistaakseen, että päätökset ovat johdonmukaisia ja perusteltuja.

Miksi yrityksen perustaminen on silti tärkeää

Vaikka osavaltio ei edellyttäisi erityistä utilization review -lisenssiä, organisaatiolla on silti oltava oikeudellinen rakenne. Oikean yhtiömuodon valinta voi vaikuttaa vastuunsuojaan, verotukseen, hallintoon ja siihen, miten yritys tekee sopimuksia asiakkaiden kanssa.

Yleisiä perustamisvaihtoehtoja ovat:

• osakeyhtiö
• yhtiö
• ammatillinen yhteisö, jos tarjottavat palvelut sitä edellyttävät

Ennen toiminnan käynnistämistä perustajien kannattaa myös harkita:

• yrityksen rekisteröintiä osavaltioon
• rekisteröidyn edustajan nimeämistä
• yhtiösopimuksen tai sääntöjen laatimista
• EIN-tunnuksen hankkimista
• pankki- ja kirjanpitojärjestelmien perustamista
• vaadittujen osavaltiotason ilmoitusten ja vuosi-ilmoitusten ylläpitoa

Yrityksille, jotka rakentavat arviointipalvelun alusta asti, nämä vaiheet ovat usein yhtä tärkeitä kuin itse kliininen arviointiprosessi.

Ennen käynnistämistä tarkistettavat vaatimustenmukaisuuskysymykset

Utilization review -liiketoiminta ei ehkä tarvitse Wyomingin erityistä lisenssiä, mutta siihen voi silti liittyä merkittäviä vaatimustenmukaisuusvelvoitteita.

1. Palvelun laajuus

Määrittele selkeästi, mitä organisaatio tekee ja mitä se ei tee. Teettekö lääketieteellisen tarpeen arviointeja? Riippumattomia arviointeja? Etuuksien hallinnointia? Palvelun laajuus vaikuttaa oikeudelliseen ja operatiiviseen riskiin.

2. Henkilöstön pätevyys

Jos arviointi sisältää kliinisiä päätelmiä, henkilöstöllä tulee olla asianmukaiset ammatilliset pätevyydet ja koulutus. Käytäntöjen tulee selittää, kuka voi tehdä lopulliset päätökset ja millaista lääkärin valvontaa edellytetään.

3. Dokumentointistandardit

Jokainen arviointi tulee dokumentoida johdonmukaisesti. Hyvät tiedot auttavat osoittamaan, että päätökset perustuivat objektiivisiin kriteereihin, niitä sovellettiin yhdenmukaisesti ja ne tukivat suunnitelman ehtoja tai sovellettavia standardeja.

4. Yksityisyys ja tietoturva

Utilization review sisältää usein arkaluonteisia terveystietoja. Organisaatioilla tulisi olla hallintakeinot seuraaville:

• käyttöoikeudet
• turvallinen säilytys
• tiedonsiirron suojaukset
• säilytys- ja hävittämiskäytännöt
• poikkeamien hallintamenettelyt

5. Muutoksenhaku- ja ulkoisen arvioinnin menettelyt

Jos organisaatiosi antaa kielteisiä päätöksiä, tarvitaan selkeät menettelyt sisäistä muutoksenhakua varten ja soveltuvin osin ulkoisen arvioinnin koordinointiin.

6. Sopimusten tarkistaminen

Ennen sopimuksen allekirjoittamista terveyssuunnitelman, työnantajan tai hallinnoijan kanssa sopimus kannattaa tarkistaa huolellisesti. Kiinnitä erityistä huomiota vastuulausekkeisiin, vasteaikoihin, salassapitomääräyksiin ja raportointivelvoitteisiin.

Utilization review -yrityksen perustaminen Wyomingissa

Jos perustat utilization review -organisaation Wyomingissa, käytännöllinen käynnistysprosessi voi näyttää tältä:

1. Valitse yritysmuoto.
2. Tallenna perustamisasiakirjat osavaltioon.
3. Nimeä rekisteröity edustaja.
4. Hanki EIN-tunnus IRS:ltä.
5. Avaa yrityksen pankkitili.
6. Laadi sisäiset arviointikäytännöt ja hyväksymisprosessit.
7. Varmista vakuutus-, yksityisyys- ja kirjaamiskäytännöt.
8. Tarkista asiakassopimusten vaatimukset ja maksajien standardit.
9. Aseta muistutukset vuosi-ilmoituksia ja osavaltiotason vaatimustenmukaisuusvelvoitteita varten.

Tässä kohtaa jäsennelty perustamis- ja vaatimustenmukaisuusprosessi voi säästää aikaa. Zenind auttaa perustajia yhtiöiden perustamisessa, rekisteröidyn edustajan palveluissa ja jatkuvien ilmoitusten hallinnassa, jotta he voivat keskittyä toimintaan.

Zenind ja utilization review -yritykset

Zenind on yhdysvaltalainen yrityksen perustamispalvelujen tarjoaja, joka auttaa yrittäjiä ja yritysten omistajia rakentamaan vaatimustenmukaisen perustan toiminnalleen.

Utilization review -yritykselle tämä voi tarkoittaa tukea esimerkiksi seuraavissa asioissa:

• LLC:n tai yhtiön perustaminen
• rekisteröidyn edustajan palvelut
• EIN-avustus
• osavaltiotason ilmoitusmuistutukset
• vuosi-ilmoitusten seuranta
• jatkuva vaatimustenmukaisuuden hallinta

Jos perustat utilization review -yrityksen Wyomingissa, oikea perustamisrakenne helpottaa sopimusten solmimista, vastuuriskin hallintaa ja ammattimaisen läsnäolon ylläpitämistä.

Keskeiset termit

Kielteinen päätös

Päätös, jonka mukaan pyydetty hoito tai palvelu ei ole lääketieteellisesti tarpeellinen tai ei kuulu korvattavaksi.

Samanaikainen arviointi

Arviointi, joka tapahtuu hoidon ollessa käynnissä.

Ulkoinen arviointi

Riippumaton arvio kielteisestä päätöksestä.

Riippumaton arviointiorganisaatio

Kolmas osapuoli, joka tekee puolueettomia arviointeja riitautetuista päätöksistä.

Ennakoiva arviointi

Arviointi, joka tapahtuu ennen hoitoa.

Jälkikäteinen arviointi

Arviointi, joka tapahtuu hoidon jälkeen.

Utilization review -agentti

Toimija, joka suorittaa utilization review -arviointeja suunnitelman tai asiakkaan puolesta.

Utilization review -suunnitelma

Käytännöt ja menettelyt, joita käytetään arvioinnin suorittamiseen ja päätösten antamiseen.

Lopuksi

Wyoming ei yleensä edellytä erillistä utilization review -lisenssiä osavaltiotasolla, mutta se ei poista huolellisen suunnittelun tarvetta. Lääketieteellisen tarpeen arviointeja tekevien organisaatioiden tulee silti kiinnittää huomiota yrityksen perustamiseen, yksityisyyteen, dokumentointiin ja sopimusten vaatimustenmukaisuuteen.

Jos rakennat utilization review -organisaatiota, aloita vankalla oikeudellisella rakenteella ja selkeällä toimintakehyksellä. Tällainen perusta tukee luotettavaa päätöksentekoa, selkeämpiä asiakassuhteita ja vahvempaa pitkäaikaista vaatimustenmukaisuutta.