Вайомингтегі utilization review лицензиясы: ұйымдар нені білуі керек

Utilization review денсаулық сақтау жоспарларын басқаруда, медициналық қажеттілікті айқындауда және талаптарды өңдеуде маңызды рөл атқарады. Вайомингте utilization review жүргізетін ұйымдар үшін бірінші сәйкестік сұрағы қарапайым: штат арнайы utilization review лицензиясын немесе сертификатын талап ете ме?

Вайомингте штат деңгейінде жауап, әдетте, жоқ. Бұл сәйкестік автоматты түрде орындалады дегенді білдірмейді. Ұйымдар әлі де utilization review қалай жұмыс істейтінін, қандай әрекеттер басқа реттеушілік міндеттемелерді іске қосуы мүмкін екенін және бизнесті басынан дұрыс қалай құру керегін түсінуі қажет.

Бұл нұсқаулық Вайомингтегі utilization review негіздерін, бұл терминнің нені білдіретінін, мұндай қызметтерді әдетте кім көрсететінін және жаңа ұйым іске қосудан бұрын нені дайындауы керегін түсіндіреді.

Utilization Review деген не?

Utilization review - денсаулық сақтау қызметтерінің медициналық қажеттілігін, тиімділігін және орынды болуын бағалау процесі. Оны денсаулық жоспарлары, жұмыс берушілер, үшінші тарап әкімшілері және шолу ұйымдары сұралған қызметті мақұлдау, қабылдамау немесе әрі қарай қарау қажет пе екенін анықтау үшін пайдаланады.

Utilization review-дің кең таралған мысалдары:

• Процедура орындалғанға дейін оны қарау
• Ем жүріп жатқан кезде ағымдағы емді бағалау
• Көмек көрсетілгеннен кейін қызметтерді бағалау
• Талаптың жоспардың медициналық қажеттілік стандартына сәйкес келетінін тексеру

Utilization review медициналық көмекке қолжетімділікке, шығындарды бақылауға және апелляция нәтижелеріне әсер етуі мүмкін, сондықтан бұл функцияларды орындайтын ұйымдарда нақты саясаттар мен дайындалған қызметкерлер болуы керек.

Utilization Review түрлері

Utilization review әдетте бірнеше санатқа бөлінеді.

Prospective Review

Prospective review емдеуге дейін жүргізіледі. Шолушы ұсынылған қызметтің медициналық тұрғыдан қажет екенін және тиісті жоспар аясында қамтылатынын бағалайды.

Concurrent Review

Concurrent review емдеу барысында жүргізіледі. Бұл көбіне стационар жағдайларында және науқастың күтім жоспарын ұзарту, өзгерту немесе тоқтату қажет болуы мүмкін жағдайларда қолданылады.

Retrospective Review

Retrospective review емдеу аяқталғаннан кейін, көбіне талаптарды қарау немесе аудит процесі кезінде жүргізіледі.

External Review

External review тәуелсіз үшінші тарап adverse determination шешімін қараған кезде қолданылады. Бұл пациент немесе қызмет көрсетуші қабылдамау шешіміне дау айтқанда маңызды болуы мүмкін.

Вайоминг utilization review лицензиясын талап ете ме?

Осы тақырыпқа қатысты бастапқы материалдарға сүйенсек, Вайомингте utilization review үшін бөлек штаттық лицензия немесе сертификат талап етілмейді.

Бұл практикалық бастапқы нүкте болғанымен, ұйымдар оны барлық реттеуден толық босату деп қабылдамауы керек. Бизнестің қалай жұмыс істейтініне қарай, басқа ережелер әлі де қолданылуы мүмкін, мысалы:

• Сақтандыру және денсаулық жоспары ережелері
• Клиенттер немесе төлеушілер қоятын шарттық талаптар
• Дәрігерлерге, мейірбикелерге немесе басқа клиницистерге қатысты кәсіби лицензиялау ережелері
• Құпиялылық және деректер қауіпсіздігі міндеттемелері
• Бизнесті тіркеу және салық бойынша міндеттемелер

Егер сіздің ұйымыңыз қорғалған медициналық ақпаратпен жұмыс істесе, жеңілдіктер туралы шешімдер қабылдаса немесе реттелетін сақтандыру өнімдерімен жұмыс істесе, операциялар басталмай тұрып сәйкестікке шолу жүргізілуі керек.

Utilization Review-ді әдетте кім жүргізеді?

Utilization review әртүрлі ұйымдар тарапынан жүргізілуі мүмкін, соның ішінде:

• Тәуелсіз шолу ұйымдары
• Басқарылатын медициналық көмек компаниялары
• Денсаулық жоспарлары
• Үшінші тарап әкімшілері
• Жұмыс беруші демеушілік ететін жәрдемақы әкімшілері
• Медициналық басқару фирмалары

Бұл ұйымдар шешімдердің бірізді және негізді болуын қамтамасыз ету үшін көбіне клиникалық қызметкерлермен, саясат талдаушыларымен және әкімшілік топтармен жұмыс істейді.

Бизнесті құру әлі де неге маңызды?

Штат арнайы utilization review лицензиясын талап етпесе де, ұйымға бәрібір заңды құрылым қажет. Дұрыс ұйымдық нысанды таңдау жауапкершіліктен қорғауға, салық режиміне, басқаруға және бизнестің клиенттермен келісім жасау тәсіліне әсер етуі мүмкін.

Жиі таңдалатын ұйымдық нысандарға мыналар жатады:

• Жауапкершілігі шектеулі серіктестік
• Корпорация
• Қолданылатын қызметтерге байланысты кәсіби ұйымдық нысан

Іске қоспас бұрын құрылтайшылар мына мәселелерді де қарастыруы керек:

• Бизнесті штатта тіркеу
• Тіркелген агент тағайындау
• Operating agreement немесе bylaws әзірлеу
• EIN алу
• Банктік және бухгалтерлік жүйелерді орнату
• Қажетті штаттық есептер мен жыл сайынғы есептерді сақтау

Нөлден бастап шолу қызметін құрып жатқан компаниялар үшін бұл қадамдар клиникалық шолу процесі сияқты маңызды болуы мүмкін.

Іске қосар алдында қаралатын сәйкестік мәселелері

Utilization review бизнесіне Вайомингке тән арнайы лицензия қажет болмауы мүмкін, бірақ ол бәрібір айтарлықтай сәйкестік міндеттемелеріне тап болуы мүмкін.

1. Қызмет ауқымы

Ұйым не істейтінін және не істемейтінін нақты анықтаңыз. Сіз medical necessity шешімдерін қабылдайсыз ба? Тәуелсіз шолулар жасайсыз ба? Жәрдемақыларды басқарасыз ба? Ауқым заңдық және операциялық тәуекелге әсер етеді.

2. Қызметкерлердің біліктілігі

Егер клиникалық бағалаулар қажет болса, қызметкерлерде тиісті кәсіби біліктілік пен дайындық болуы керек. Саясаттар соңғы шешімді кім қабылдай алатынын және қандай деңгейдегі дәрігерлік қадағалау қажет екенін түсіндіруі тиіс.

3. Құжаттама стандарттары

Әрбір шолу бірізді түрде құжатталуы керек. Күшті жазбалар шешімдердің объективті өлшемдерге негізделгенін, әділ қолданылғанын және жоспар шарттарына немесе қолданылатын стандарттарға сүйенгенін көрсетуге көмектеседі.

4. Құпиялылық және қауіпсіздік

Utilization review жиі сезімтал медициналық ақпаратты қамтиды. Ұйымдарда мына бағыттар бойынша бақылаулар болуы керек:

• Қол жеткізу рұқсаттары
• Қауіпсіз сақтау
• Тасымалдау қауіпсіздігі
• Сақтау және жою саясаты
• Оқиғаларға ден қою рәсімдері

5. Апелляция және external review рәсімдері

Егер сіздің ұйымыңыз adverse determination шешімдерін шығарса, ішкі апелляциялар және, қажет болған жағдайда, external review үйлестіруі үшін нақты рәсімдер қажет.

6. Шарттарды тексеру

Денсаулық жоспары, жұмыс беруші немесе әкімшімен келісімге қол қоймас бұрын, қызмет көрсету келісімшартын мұқият қарап шығыңыз. Жауапкершілік шарттарына, орындалу мерзімдеріне, құпиялылық тармақтарына және есеп беру міндеттемелеріне назар аударыңыз.

Вайомингте utilization review компаниясын қалай бастауға болады

Егер сіз Вайомингте utilization review ұйымын құрып жатсаңыз, практикалық іске қосу процесі шамамен мынадай болуы мүмкін:

1. Бизнестік ұйым нысанын таңдаңыз.
2. Құрылтай құжаттарын штатқа тапсырыңыз.
3. Тіркелген агент тағайындаңыз.
4. IRS-тен EIN алыңыз.
5. Бизнестік банк шотын ашыңыз.
6. Ішкі шолу саясатын және бекіту жұмыс ағындарын жасаңыз.
7. Сақтандыру, құпиялылық және жазбаларды сақтау рәсімдерін растаңыз.
8. Клиент келісімшарты талаптары мен төлеуші стандарттарын қарап шығыңыз.
9. Жылдық есептер мен штаттық сәйкестік міндеттемелеріне еске салғыштар орнатыңыз.

Дәл осы жерде реттелген құрылтай және сәйкестік процесі уақытты үнемдей алады. Zenind кәсіпкерлерге компанияларын құруға, registered agent қызметін басқаруға және ағымдағы есеп тапсыруларды бақылауда ұстауға көмектеседі, осылайша олар операцияларға көңіл бөле алады.

Zenind және utilization review бизнесі

Zenind - АҚШ-тағы компания құру қызметін ұсынатын провайдер, ол кәсіпкерлер мен бизнес иелеріне қызметінің сенімді құқықтық негізін құруға көмектеседі.

Utilization review бизнесі үшін бұл мынадай қолдауды білдіруі мүмкін:

• LLC немесе корпорация құру
• Registered agent қызметі
• EIN алуға көмек
• Штаттық есеп тапсыру ескертулері
• Жылдық есептерді қадағалау
• Ағымдағы сәйкестікті басқару

Егер сіз Вайомингте utilization review компаниясын бастағалы жатсаңыз, дұрыс құрылтай құрылымының болуы келісімшарттарға қол қоюды, жауапкершілік тәуекелін басқаруды және кәсіби беделді сақтауды жеңілдетеді.

Білуге тиіс негізгі терминдер

Adverse Determination

Сұралған емнің немесе қызметтің медициналық қажетті емес немесе қамтылмағаны туралы шешім.

Concurrent Review

Ем жүргізіліп жатқан кезде жасалатын шолу.

External Review

Adverse determination шешімін тәуелсіз қарау.

Independent Review Organization

Даулы шешімдерді бейтарап қарайтын үшінші тарап ұйымы.

Prospective Review

Емге дейін жүргізілетін шолу.

Retrospective Review

Қызмет көрсетілгеннен кейін жүргізілетін шолу.

Utilization Review Agent

Жоспар немесе клиент атынан utilization review жүргізетін ұйым.

Utilization Review Plan

Шолуды жүргізу және шешім шығару үшін қолданылатын саясаттар мен рәсімдер.

Қорытынды

Вайомингте әдетте штат деңгейінде бөлек utilization review лицензиясы талап етілмейді, бірақ бұл мұқият жоспарлау қажеттігін жоймайды. Медициналық қажеттілікті бағалау жүргізетін ұйымдар бизнес құруға, құпиялылыққа, құжаттамаға және шарттық сәйкестікке әлі де мұқият қарауы керек.

Егер сіз utilization review ұйымын құрып жатсаңыз, мықты заңды құрылымнан және нақты операциялық жүйеден бастаңыз. Мұндай негіз сенімді шешім қабылдауды, клиенттермен қарым-қатынасты жақсартуды және ұзақ мерзімді сәйкестікті қолдауға көмектеседі.