Арканзастағы utilization review сертификаты және лицензиясы: Бизнес нені білуі керек

Арканзас медициналық қажеттілік туралы шешімдер мен жұмысшыларды сақтандыруға қатысты шолу қызметтерін штат заңына сәйкес білікті ұйымдар жүргізуін қамтамасыз ету үшін utilization review-ды реттейді. Егер сіздің ұйымыңыз емдеу басталғанға дейін, емдеу барысында немесе емдеуден кейін денсаулық сақтау қызметтерін қарап шығатын болса, штатта жұмыс істеуді бастамас бұрын тіркелуіңіз немесе сертификат алуыңыз қажет болуы мүмкін.

Бұл нұсқаулық utilization review деген не екенін, Арканзас сертификаты кімге қажет болатынын, тіркеу процесінің қалай жұмыс істейтінін және шолу агенттері мен оларға қатысты ұйымдар үшін тұрақты сәйкестік әдетте қандай болатынын түсіндіреді.

Utilization review нені білдіреді

Utilization review - денсаулық сақтау қызметтерінің медициналық қажеттілігін, орындылығын және тиімділігін бағалау процесі. Тәжірибеде ол сұралған ем, процедура, ауруханаға жатқызу немесе басқа қызметтің денсаулық жоспары, сақтандырушы немесе шолу бағдарламасы белгілеген стандарттарға сай екенін анықтауға көмектеседі.

Utilization review-дың кең тараған түрлері:

• Проспективті шолу, ол емдеу басталғанға дейін жүргізіледі
• Конкуррентті шолу, ол емдеу жалғасып жатқан кезде жүргізіледі
• Ретроспективті шолу, ол емдеу көрсетілгеннен немесе төленгеннен кейін жүргізіледі
• Сыртқы шолу, ол теріс шешімнен кейін тәуелсіз шолушыны қамтиды

Ұйымдар медициналық талаптар, жұмысшыларды сақтандыру талаптары немесе екеуі бойынша да utilization review жүргізе алады, бұл олардың қызмет ауқымына және бизнес моделіне қолданылатын талаптарға байланысты.

Арканзастағы лицензиялау жүйесі

Арканзас заңы utilization review мәселесін штаттың сақтандыру және денсаулықты реттеу құрылымы арқылы қарастырады. Бастапқы материалда Arkansas Department of Health Arkansas Private Review Agent Certification процесіне жауапты агенттік ретінде көрсетілген.

Нұсқаулықта сондай-ақ Арканзас заңында анықталған private review agent ғана тіркелуі керек екені және белгілі бір босатулар қолданылуы мүмкін екені айтылған. Бұл айырмашылық маңызды, өйткені талап қою, талаптарды өңдеу немесе клиникалық басқаруға қатысатын әрбір ұйым бірдей сертификаттау талабына автоматты түрде бағынбайды.

Егер сіздің бизнесіңіз Арканзаста медициналық қызметтер бойынша талаптарды немесе жұмысшыларды сақтандыру талаптарын қарап отырса, бірінші сәйкестік сұрағыңыз - сіздің қызметіңіз private review agent немесе өзге реттелетін шолу функциясы анықтамасына кіре ме деген мәселе.

Кімге сертификат қажет болуы мүмкін

Егер сіздің ұйымыңыз:

• Сақтандырушы, жұмыс беруші, денсаулық жоспары немесе басқа тапсырыс беруші үшін медициналық utilization review жүргізсе
• Жұмысшыларды сақтандырудағы емдеу сұрауларын немесе соған қатысты талап әрекеттерін қараса
• Медициналық қажеттілік туралы шешімдер қабылдаса немесе оларды қолдаса
• Емдеу сұрауларын мақұлдау, қабылдамау, өзгерту немесе кейінге қалдыру үшін клиникалық критерийлерді қолданса
• Тәуелсіз шолу ұйымы немесе соған ұқсас шолу құрылымы ретінде жұмыс істесе

Сіздің бизнесіңіз кеңірек қызмет ұсынудың бір бөлігі ретінде ғана шолу жұмысымен айналысса да, реттеу талабына түсуі мүмкін. Мысалы, үшінші тарап әкімшісі, басқарылатын қызметтер компаниясы немесе мамандандырылған шолу жеткізушісі қызмет көрсетпес бұрын Arkansas міндеттемелерін бағалауы қажет болуы мүмкін.

Алғашқы тіркеу қадамдары

Үлгілік құжаттағы мәліметтерде Arkansas Department of Health-ке бастапқы utilization review өтінімі көрсетілген. Нақты форма атаулары мен тапсыру нұсқаулары өзгеруі мүмкін, бірақ процесс әдетте мынадай ретпен жүреді:

1. Ұйымыңыздың Arkansas шолу талаптарына бағынатынын растаңыз.
2. Агенттіктен дұрыс өтінім немесе сертификаттау формасын алыңыз.
3. Өтінім тексеру тізімінде талап етілген қосымша құжаттар мен тіркемелерді жинаңыз.
4. Өтінімді мұқият толтырыңыз, соның ішінде нотариалды растау талаптары болса, оларды орындаңыз.
5. Өтінімді қажетті төлеммен бірге тапсырыңыз.
6. Реттелетін қызметті бастамас бұрын немесе жалғастырмас бұрын агенттіктің қарауы мен мақұлдауын күтіңіз.

Utilization review жұмысы денсаулық сақтау туралы шешім қабылдаумен байланысты болғандықтан, толық емес өтінімдер кідіріс тудыруы мүмкін. Жетіспейтін саясат құжаты, түсініксіз ұйымдық құрылым немесе жауап берілмеген операциялық сұрақ мақұлдауды баяулатуы ықтимал.

Әдеттегі өтінім материалдары

Дереккөз материалы Arkansas өтінімге қосымша тіркемелер талап ететінін көрсетеді. Нақты тексеру тізімі агенттікпен растаылуы керек болса да, шолу ұйымдарына әдетте мынадай материалдар қажет болуы мүмкін:

• Корпоративтік немесе ұйымдық мәліметтер
• Жауапты лауазымды тұлға немесе менеджердің байланыс ақпараты
• Ұсынылатын шолу қызметтерінің сипаттамасы
• Шешім қабылдауда қолданылатын саясаттар мен рәсімдер
• Біліктілік, қызметкерлер құрамы немесе берілген шолу функциялары туралы ақпарат
• Қажет болса, растаулар, қолтаңбалар немесе нотариалды мәлімдемелер

Егер сіздің бизнесіңіз сыртқы клиницистерді, қосалқы шолушыларды немесе ұлттық шолу платформаларын пайдаланса, өтінімде бұл қызметтердің қалай бақыланатынын және соңғы шешімді кім қабылдайтынын нақты көрсетіңіз.

Төлемдер және тапсыру мерзімі

Аталған Arkansas нұсқаулығында бастапқы тіркеу мен жаңарту үшін 2,500 доллар агенттік төлемі көрсетілген. Төлемдер өзгеруі мүмкін болғандықтан, тапсыру алдында ағымдағы соманы Arkansas Department of Health-тен міндетті түрде тексеріңіз.

Нұсқаулықта сондай-ақ жаңарту сертификаттың мерейтой күнінде екі жылда бір рет берілетіні айтылған. Бұл бизнестер utilization review сәйкестігін бір реттік тапсыру ретінде қарастырмауы керек дегенді білдіреді. Оны мерзімі жақындағанда еске салатын қайталанатын сәйкестік күнтізбесіне енгізу қажет.

Жаңарту міндеттері

Жаңарту көбіне сәйкестік олқылықтары анықталатын кезең болады. Компания өскен, басшылығын өзгерткен, шолу саясаттарын жаңартқан немесе жаңа шолу бағыттарына кеңейген жағдайда, бұл өзгерістерді жаңарту алдында сәйкестендіру қажет болуы мүмкін.

Тиімді жаңарту процесі мыналарды қамтуы керек:

• Ағымдағы тапсыру күнін және сертификат мерейтойын тексеру
• Жаңарту формасының өзгермегенін растау
• Бизнес мекенжайларын, лауазымды тұлғаларды және байланыс мәліметтерін жаңарту
• Шолу рәсімдері нақты қызметпен әлі де сәйкес келе ме, соны тексеру
• Қажетті төлемнің уақытында төленгенін растау

Егер жаңарту кешіктірілсе немесе дұрыс болмаса, ұйым реттелетін шолу қызметін жүргізу мүмкіндігінен айырылуы ықтимал.

Негізгі сәйкестік ұғымдары

Терминологияны түсіну өтінім беру қателіктері мен операциялық түсінбеушіліктердің алдын алуға көмектеседі.

Adverse determination

Adverse determination - сұралған қызмет медициналық қажетті емес немесе басқа да шолу стандартына сай емес деген шешім.

Independent review organization

Independent review organization - әсіресе шағымдар немесе сыртқы шолу үдерістерімен байланысты жағдайда, бейтарап шолуды жүргізетін үшінші тарап ұйымы.

Utilization review plan

Utilization review plan - ұйымның шолу жұмысын қалай жүргізетінін, критерийлерді қалай қолданатынын және шешімдерді қалай өңдейтінін түсіндіретін саясаттар мен рәсімдер жиынтығы.

Utilization review agent

Utilization review agent - шолу функциясын іс жүзінде орындайтын ұйым немесе тұлға.

Бұл терминдер маңызды, өйткені олар жұмыстың ауқымын, шешім қабылдау процесін және реттеушілер күтуі мүмкін құжаттаманы анықтайды.

Операциялық үздік тәжірибелер

Utilization review жүргізетін ұйымдар тәртіпті сәйкестік бағдарламасын ұстануы керек. Жақсы ұйымдастырылған операциялар шешімдердің біркелкі болмау, мерзімді өткізіп алу немесе жазбалардың толық болмау қаупін азайтады.

Үздік тәжірибелерге мыналар жатады:

• Жазбаша шолу рәсімдерін өзекті күйде сақтау
• Шолушыларды Arkansas-қа қатысты талаптарға үйрету
• Әрбір шешімді және оның негізін құжаттау
• Қажет болған жерде шағым мерзімдері мен сыртқы шолу құқықтарын бақылау
• Бизнес қызметіңіз жаңартылған өтінімді талап ететіндей өзгерген-өзгермегенін қадағалау
• Жеткізушілермен және клиникалық шолушылармен жасалған делегация келісімдерін қарау

Егер сіздің шолу процесіңіз бірнеше штатқа таралған болса, бір штаттағы өтінім басқаларына да қолданылады деп ойламаңыз. Arkansas талаптары бизнес жүргізетін басқа юрисдикциялардан бөлек бағалануы керек.

Жиі жіберілетін қателіктер

Бизнестер utilization review өтінімдерінде көбіне мына себептермен қиындыққа тап болады:

• Заңдағы анықтаманы тексерместен өздерін босатылған деп есептеу
• Қосымша тіркемелері жоқ өтінім жіберу
• Нақты операцияны көрсетпейтін ескі саясаттарды қолдану
• Уақытында жаңартуды ұмыту
• Меншік, басқару немесе мекенжай өзгерістерін қадағаламау
• Жұмысшыларды сақтандыруға қатысты шолу компания ауқымына кіретінін елемеу

Бұл қателіктерді қарапайым ішкі сәйкестік тізімі және мерзімдерді бақылауға жауапты адам арқылы болдырмауға болады.

Zenind бизнеске қалай ұйымдасқан болуға көмектеседі

Реттелетін қызметтерге кеңейіп жатқан бизнестер үшін құқықтық және әкімшілік тәртіп операциялық дайындық сияқты маңызды. Заңды тұлғаның жақсы мәртебеде болуы, сенімді тіркелген агентті ұстау және құрылым мен сәйкестік жазбаларын бақылау лицензиялау міндеттерін басқаруды жеңілдетуі мүмкін.

Егер сіздің компанияңыз қолданыстағы операцияға utilization review қызметтерін қосып жатса, реттеуші өтінімдерді бермес бұрын корпоративтік құрылымыңыз бен штаттық құжаттарыңыз реттеулі екеніне көз жеткізіңіз. Таза негіз агенттік қарауымен айналысқанда қажетсіз кідірістерді азайтуға көмектеседі.

Жиі қойылатын сұрақтар

Utilization review prior authorization-мен бірдей ме?

Дәл емес. Prior authorization шолу процесінің бір бөлігі болуы мүмкін, бірақ utilization review кеңірек ұғым және prospective, concurrent, retrospective және external review қызметтерін қамтуы мүмкін.

Arkansas-тағы әрбір денсаулыққа қатысты компанияға бұл сертификат қажет пе?

Жоқ. Міндет ұйымның штат анықтамасындағы private review agent санатына кіру-кірмеуіне немесе реттелетін utilization review жұмысын жүргізуіне байланысты.

Жаңартуды мерейтой күнінен кейін беруге бола ма?

Нұсқаулықта жаңарту сертификат мерейтойында екі жылда бір рет берілетіні көрсетілген. Кешіктірілген тапсыру сәйкестік тәуекелін тудыруы мүмкін, сондықтан мүмкіндігінше мерзім аяқталғанға дейін жаңартуды рәсімдеген дұрыс.

Компания өз қызметі өзгерсе, өтінімін жаңартуы керек пе?

Иә. Бизнестегі, шолу процесіндегі, басшылықтағы немесе қызмет ауқымындағы елеулі өзгерістер штаттық өтінімді жаңарту қажет пе, соны анықтау үшін қаралуы керек.

Қорытынды

Arkansas utilization review сертификаты медициналық қажеттілік пен тиісті емдеу шешімдерін бағалайтын ұйымдарға арналған арнайы сәйкестік талабы болып табылады. Сәйкестікті сақтаудың кілті - сіздің бизнесіңізге бұл талап қолданылатынын анықтау, толық бастапқы өтінімді тапсыру, жазбаша рәсімдерді өзекті ұстау және жаңартуды мерзімінде беру.

Егер сіздің ұйымыңыз Arkansas шолу нарығына кіріп жатса, лицензиялауды бизнесті құрудың кеңірек процесінің бір бөлігі ретінде қарастырыңыз. Заңды тұлға жазбаларыңыз, құжаттарыңыз және ішкі бақылауларыңыз неғұрлым жүйелі болса, реттелетін операцияны сенімді жүргізу соғұрлым оңай болады.