Луизианадағы utilization review лицензиясы: тіркеу талаптары, сәйкестік және жаңарту

Луизианада медициналық қажеттілік туралы шешімдер қабылдайтын немесе utilization review бағдарламаларын басқаратын ұйымдар реттелетін ортада жұмыс істейді. Егер сіздің бизнесіңіз денсаулық сақтау қызметтерін қарап шығатын, adverse determination шығаратын немесе тәуелсіз сыртқы шолулар жүргізетін болса, жұмыс бастамас бұрын Луизианадағы utilization review тіркеу талаптарын түсіну маңызды.

Бұл нұсқаулық Луизианадағы тіркеудің екі негізгі бағытын, олардың әрқайсысы нені қамтитынын, әдеттегі өтінім материалдарын және мақұлдаудан кейін сәйкестікті қалай сақтауға болатынын түсіндіреді. Ол Луизианадағы пациенттерге, қызмет көрсетушілерге немесе health plan-дарға қызмет ететін utilization review операциясын, медициналық шолу платформасын немесе тәуелсіз шолу қызметін құрып жатқан компанияларға арналған.

Utilization review деген не

Utilization review — денсаулық сақтау қызметінің медициналық тұрғыдан қажет, орынды және тиімді екенін бағалау процесі. Оны көбіне health plan-дар, сақтандырушылар және шолу ұйымдары сұралған емдеу, процедура немесе қызмет мақұлдануы, қабылданбауы немесе қайта қаралуы керектігін анықтау үшін пайдаланады.

Utilization review-дың кең таралған түрлері:

• Prospective review, ол емдеуге дейін жүргізіледі
• Concurrent review, ол емдеу барысында жүргізіледі
• Retrospective review, ол емдеу аяқталғаннан кейін жүргізіледі
• External review, ол тәуелсіз шолу ұйымы арқылы орындалады

Бұл қызметтер coverage шешімдеріне және клиникалық нәтижелерге әсер ететіндіктен, Луизиана оларды жай әкімшілік қызмет емес, реттелетін бизнес функциялар ретінде қарастырады.

Луизианадағы екі негізгі тіркеу түрі

Луизиана utilization review қызметі үшін әдетте екі тіркеу бағытын мойындайды:

1. Independent Review Organization тіркеуі
2. Utilization Review Organization тіркеуі

Екеуі де medical utilization review-ға қатысты болғанымен, олардың операциялық рөлдері мен тапсыру талаптары әртүрлі.

Independent Review Organization тіркеуі

Independent review organization, жиі IRO деп аталады, external review жүргізетін үшінші тарап ұйымы. Мұндай шолулар әдетте covered person немесе provider adverse determination-ға шағымданғанда және бейтарап сыртқы шолушы қажет болғанда қолданылады.

Луизианада IRO тіркеуін Louisiana Department of Insurance жүргізеді. Бұл тіркеу independent medical utilization review жүргізетін ұйымдарға қолданылады.

IRO тіркеуі үшін әдеттегі құжаттар

Нақты талаптар өтінім пакетінен өзгеруі мүмкін, бірақ Луизиана әдетте мынадай материалдарды күтеді:

• Ұйымдық құжаттар, мысалы, құрылтай туралы жарғылар немесе соған ұқсас тіркеу жазбалары
• Bylaws, operating agreement немесе басқарушы ұқсас құжаттар
• Сауда атауы құжаттары, егер бизнес Луизианада d/b/a қолданса
• Officers, directors, partners, trustees және басқа control persons үшін biographical affidavits
• External independent review қалай жүргізілетінін түсіндіретін procedures manual
• Parent entities мен affiliates көрсетілген ownership және organizational structure сипаттамасы

Сандық материалдарда көрсетілген өтінім ақысы $500.

Жаңарту және мерзімі

Көрсетілген Луизиана нұсқаулығына сәйкес IRO тіркеуінің мерзімі аяқталмайды. Демек, бұл тапсыру кәдімгі жыл сайынғы лицензияны жаңарту ретінде қарастырылмайды, бірақ ұйым бәрібір дәл жазбаларды сақтап, good standing күйінде қалуы керек.

Utilization Review Organization тіркеуі

Utilization review organization, жиі URO деп аталады, әдетте health benefit plan-дар үшін utilization review қызметін орындайтын ұйым. URO клиникалық немесе medical necessity шешімдеріне және ішкі талап-арыздар мен шағымдар процесіне қатысуы мүмкін.

Луизиана бұл түрдегі шолу ұйымын да Louisiana Department of Insurance арқылы реттейді.

URO тіркеуі үшін әдеттегі құжаттар

Луизианадағы өтінім пакеті әдетте мыналарды қамтиды:

• Certified organizational documents
• Certified bylaws немесе баламалы басқарушы құжаттар
• Trade name certificate, егер бизнес trade name немесе d/b/a арқылы жұмыс істесе
• Control persons және medical director үшін biographical affidavits
• Clinical немесе medical necessity determinations-ды қамтитын procedure manual
• Adverse determination procedures сипаттамасы
• Health insurance issuers-пен үлгі келісімшарттар
• Компания операцияларының жалпы сипаттамасы
• Ұсынылған формалар мен рәсімдерге арналған Statement of Compliance
• Affiliates және ultimate control көрсетілген корпоративтік ownership chart

Сандық материалдарда көрсетілген өтінім ақысы $1,500.

Нотариалды куәландыру және certification

Луизиананың URO процесі нотариалды куәландыруды және certified құжаттарды талап етуі мүмкін. Certification күндері маңызды, ал supporting records әдетте recent болуы керек. Компаниялар жіберілетін құжаттардың дұрыс рәсімделгеніне және ағымдағы құрылымын көрсететініне көз жеткізуі тиіс.

Жаңарту және мерзімі

Көрсетілген Луизиана нұсқаулығына сәйкес URO тіркеуінің де мерзімі аяқталмайды. Соған қарамастан, ұйымдар өз manuals-ын, ownership disclosures-ын және корпоративтік жазбаларын ағымдағы күйде ұстауы керек, сонда реттеуші қосымша ақпарат сұраса, тез жауап бере алады.

Кімге Луизианадағы utilization review тіркеуі қажет

Егер сіздің бизнесіңіз төмендегілерді жасаса, сізге Луизианадағы utilization review тіркеуі қажет болуы мүмкін:

• Луизианадағы пациенттер үшін қызметтердің medical necessity-ін қарайды
• Health plan-дар үшін benefit шешімдерін қабылдайды
• Adverse determination шығарады
• Ішкі немесе сыртқы utilization review функцияларын орындайды
• Independent review organization ретінде жұмыс істейді
• Штатта review қызметтерін көрсете отырып, Луизианада trade name қолданады

Нақты тапсыру бағыты сіздің бизнесіңіздің шолу процесіндегі рөліне байланысты. Тек ішкі жұмыс ағындарын басқаратын компания external independent review жүргізетін ұйыммен бірдей өтінімді қажет етпеуі мүмкін.

Ерте дайындау қажет негізгі сәйкестік құжаттары

Луизианадағы шолу өтінімдері құжат жағынан күрделі болады. Бұл материалдарды ертерек дайындау кідірістерді азайтады және қажетсіз бас тарту немесе қосымша сұраныстардың алдын алады.

1. Құрылтай және басқару құжаттары

Ұйымның ағымдағы заңды құжаттарын, соның ішінде құрылтай жазбалары мен басқарушы келісімдерді беруге дайын болыңыз. Олар өтінім беріп отырған нақты ұйымға сәйкес келуі керек.

2. Ownership және control туралы ақпарат

Көптеген шолу өтінімдері ownership chart пен бизнесті бақылайтын тұлғалар туралы толық ақпарат сұрайды. Бұған жанама ownership үлестері, parent company-лер және affiliates кіреді.

3. Biographical affidavits

Officers, directors, partners, trustees, executive committee мүшелері және айтарлықтай ownership немесе control иелері ретінде танылатын басқа тұлғаларды көрсетуге дайын болыңыз. Егер ұйымда medical director болса, ол адамнан да affidavit талап етілуі мүмкін.

4. Procedures manual

Күшті procedures manual — өтінімдегі ең маңызды құжаттардың бірі. Ол шолу шешімдері қалай қабылданатынын, appeals қалай өңделетінін, adverse determinations қалай жүргізілетінін және ұйым medical independence пен procedural fairness-ты қалай қорғайтынын түсіндіруі керек.

5. Келісімшарт үлгілері және compliance statements

Егер сіз health insurer-лермен немесе басқа payor-лармен келісімшарт жасасаңыз, үлгі келісімшарттарды және compliance certifications ұсынуға дайын болыңыз. Бұл материалдар реттеушіге ұйымның іс жүзінде қалай жұмыс істейтінін түсінуге көмектеседі.

Луизианадағы шолу өтінімдерінің кешігуінің жиі себептері

Көптеген өтінімдер маңызды мәселе емес, алдын алуға болатын қателер салдарынан баяулайды. Жиі кездесетін кешігулерге мыналар жатады:

• Ескірген немесе certified емес ұйым құжаттары
• Ownership chart-тың толық болмауы
• Biographical affidavit-тердің жетіспеуі
• Нақты компания операцияларына сәйкес келмейтін procedures manual
• Өтінім беруші атауына сәйкес келмейтін trade name жазбалары
• Формалар мен қосымшалар арасындағы сәйкессіз ақпарат
• Нотариалды куәландыру немесе қол қою талаптарының жетіспеуі

Мұқият алдын ала тексеру осы мәселелердің көбін жіберер алдында жоя алады.

Күшті тапсыру процесін қалай құруға болады

Сәтті тіркеу процесі ішкі үйлестіруден басталады. Compliance, operations, legal және executive тараптары құжаттар жиналмас бұрын business structure мен service model-ды растауы керек.

Тәжірибеде тиімді тапсыру процесі әдетте былай көрінеді:

1. Ұйымның IRO немесе URO ретінде әрекет ететінін анықтау
2. Заңды entity атауын және кез келген Louisiana trade name-ды тексеру
3. Certified құрылтай және басқару құжаттарын жинау
4. Ownership және control байланыстарын картаға түсіру
5. Қажетті тұлғаларға арналған biographical affidavits жинау
6. Procedures manual мен compliance exhibits-ті аяқтау
7. Қолтаңбаларды, нотариалды куәландыруды және құжат күндерін тексеру
8. Пакетті жіберу және қосымша сұраныстарды бақылау

Мақұлдаудан кейінгі сәйкестікті сақтау

Луизиана тіркеуін алу тек бастамасы ғана. Одан кейін де сәйкестік маңызды, себебі компанияның ownership-ы, басшылығы, рәсімдері және келісімшарттары уақыт өте өзгеруі мүмкін.

Мақұлдаудан кейін мыналарды жүйелі түрде қарап отыру керек:

• Ownership және control өзгерістері
• Leadership өзгерістері, соның ішінде medical director жаңартулары
• Келісімшарт үлгілері және операциялық рәсімдер
• Corporate status және Louisiana trade name жазбалары
• Review мерзімдері мен determinations-ты реттейтін ішкі саясаттар

Жазбалар ағымдағы күйде болса, реттеушінің сұрақтарына жауап беру және операцияларды мақұлданған өтінімге сәйкестендіру әлдеқайда оңай болады.

Zenind байланысты бизнеске қалай көмектесе алады

Zenind АҚШ-та бизнес қалыптастыру және compliance жұмыс ағындарын қолдайды, әсіресе реттелетін операцияларды құрып жатқан компаниялар үшін. Егер сіз utilization review қызметтері үшін Луизианада entity құрып жатсаңыз, Zenind сіздің компанияңызды салалық лицензиялауға кіріспес бұрын дұрыс ұйымдастыруға көмектесе алады.

Бұл қолдау таза заңды құрылым, сенімді registered agent орнатуы және бизнесіңіз өскен сайын реттелген compliance құжаттамасы қажет болғанда әсіресе пайдалы.

Қорытынды

Луизианадағы utilization review тіркеуі medical necessity бағалайтын, adverse determination шығаратын немесе external review функцияларын орындайтын ұйымдар үшін арнайы сәйкестік қадамы болып табылады. Өтінім беру процесі құжатқа бай, бірақ сіздің бизнесіңізге IRO тіркеуі, URO тіркеуі немесе екеуі де қажет пе екенін түсінсеңіз, ол басқарылатын болады.

Негізгі міндет — өтінім жібермес бұрын заңды entity-ді, ownership жазбаларын, procedures manual-ды және operation model-ді сәйкестендіру. Дұрыс дайындықпен Луизианадағы шолу ұйымдары ұзақ мерзімді операциялар үшін compliant негіз құра алады.