Michigan-дегі Utilization Review лицензиясы: Қолданыстағы ережелер нақты нені талап етеді

Michigan-дегі utilization review көбіне «лицензия» сөзімен сипатталады, бірақ қазіргі штаттық жүйе бұдан нақтырақ. Michigan-де utilization review сақтандыру заңдары, әкімшілік ережелер және белгілі бір жағдайларда, әсіресе авто-нол-фолт жеке жарақаттан қорғау (PIP) қамтуына қатысты қолданылатын сертификаттау талаптары арқылы реттеледі.

Егер сіз сақтандырушы, талаптар жөніндегі маман, денсаулық сақтау қызмет көрсетушісі немесе compliance тобының мүшесі болып, Michigan-дегі utilization review талаптарын түсінгіңіз келсе, басты сұрақ тек лицензияның бар-жоғы емес. Нақты мәселе - штаттың не талап ететіні, кімнің оны орындауға міндетті екені және utilization review шешімдерінің қалай өңделуі керектігі.

Қысқаша жауап

Michigan бір ғана стандартты «utilization review лицензиясы» моделін қолданбайды. Оның орнына, қазіргі ережелер мына мәселелерге басымдық береді:

• Michigan Insurance Code аясындағы utilization review стандарттары
• PIP қамтуын ұсынатын авто сақтандырушылар үшін міндетті utilization review бағдарламалары
• Сол бағдарламаларға қойылатын сертификаттау, жаңарту және есеп беру міндеттері
• Шешім дауланған кезде қолданылатын апелляция және сыртқы шолу рәсімдері

Тәжірибеде бұл Michigan жүйесі барлық ұйымға арналған жалпы штаттық UR лицензиясы емес, compliance пен бағдарламалық бақылауға негізделгенін білдіреді.

Michigan-де Utilization Review нені білдіреді

Utilization review - медициналық қызметтің, өнімнің немесе жағдайдың орынды екенін, медициналық тұрғыдан қажет екенін және қабылданған стандарттарға сәйкес келетінін бағалау процесі.

Michigan заңы сақтандыру саласында utilization review-ді мынадай нәрселерді бағалау үшін қолданады:

• Емнің орынды болуы
• Көрсетілген көмектің деңгейі
• Қызметтердің медициналық қажеттілігі
• Шығындардың медициналық тұрғыдан қабылданған стандарттарға сәйкестігі

Авто сақтандыруда Michigan-нің заңдық анықтамасы сақтандырушының ем, өнімдер, қызметтер немесе жағдайлардың медициналық тұрғыдан қабылданған стандарттарға сәйкес келетін-келмейтінін бастапқы бағалауына назар аударады.

Michigan-де Utilization Review лицензиясы қажет пе?

Көп оқырман үшін бұл негізгі сұрақ. Қысқа жауап: Michigan-нің жарияланған материалдары барлық ұйымға арналған жеке, дербес utilization review лицензиясын сипаттамайды.

Оның орнына, қазіргі жүйе Michigan-де PIP қамтуын ұсынатын авто сақтандырушылардан utilization review бағдарламасын ұстап тұруды және оны сертификаттауға ұсынуды талап етеді. Бұл дәстүрлі кәсіби лицензияға ұқсайтын модельден өзгеше.

Сондықтан Michigan utilization review лицензиясын іздесеңіз, оны мына тұрғыдан қарастырған дұрыс:

• Ұйымыңызға Michigan utilization review ережелері қолданыла ма
• UR бағдарламасын құру қажет пе
• Бағдарлама Insurance and Financial Services департаменті (DIFS) тарапынан сертификатталуы тиіс пе
• Хабарламалар, шешімдер және апелляцияларды өңдеу тәртібі compliance талаптарына сай ма

Кімдерге сәйкестік міндеті жүктеледі

Michigan-дегі utilization review міндеттемелері ең алдымен Michigan-де personal injury protection coverage ұсынатын авто сақтандырушыларға бағытталған.

DIFS нұсқаулығына сәйкес, Michigan-де PIP сақтандыруын ұсынатын әрбір авто сақтандырушы жарақат алған адамға көрсетілген емді, оқытуды, өнімдерді, қызметтерді және жағдайларды қарау үшін utilization review бағдарламасын құруы тиіс.

Бұл бағдарлама медициналық тұрғыдан қабылданған стандарттарды қолдануы және ем немесе шығынның орынды екенін анықтайтын шешімдерді қолдауы қажет.

Басқаша айтқанда, Michigan-дегі негізгі талап - әр review жеткізушісіне лицензия беру емес. Бұл - no-fault авто сақтандыру саласында жұмыс істейтін сақтандырушыларға арналған құрылымдалған compliance бағдарламасы.

Michigan авто utilization review-ді қалай реттейді

Michigan-нің авто no-fault жүйесі заңдық және әкімшілік ереже талаптарын біріктіреді.

Michigan Insurance Code және DIFS utilization review ережелері сақтандырушылардан бірнеше әрекетті талап етеді:

• Utilization review бағдарламасын сақтау
• Шешімдерді медициналық тұрғыдан қабылданған стандарттарға негіздеу
• Тиісті bill review және clinical review критерийлерін қолдану
• Белгілі бір ақпаратты талап етілетін мерзім бойы сақтау
• Ереже талаптарына сай жазбаша шешімдер беру
• Қолданылған жағдайда қызмет көрсетуші апелляцияларына жауап беру
• Сертификаттау шолуына жыл сайынғы ақпаратты DIFS-ке ұсыну

Әкімшілік ережелер DIFS-ке шартсыз немесе шартты сертификаттау беруге мүмкіндік береді және бағдарлама талаптарға сай келмеген жағдайда жаңарту мен ықтимал кері қайтарып алу тәртібін белгілейді.

Сәйкестікке сай UR бағдарламасы нені қамтуы тиіс

Michigan талаптарына сай utilization review бағдарламасы құжатталған рәсімдерге, дайындалған reviewers-ке және нақты шешім стандарттарына сүйенуі керек. Ең аз дегенде, ұйымдарда төмендегілер болуы тиіс.

1. Жазбаша рәсімдер

Бағдарламада reviews қалай жүргізілетіні, ақпарат қалай жиналатыны және шешімдер қалай қабылданатыны туралы жазбаша саясат болуы керек.

2. Медициналық стандарттар

Review шешімдері ерікті ішкі қалауларға емес, медициналық тұрғыдан қабылданған стандарттарға сүйенуі тиіс.

3. Клиникалық review критерийлері

Сақтандырушылар емнің орынды, қажет немесе шамадан тыс екенін анықтау үшін қолданылатын критерийлерді түсіндіре алуы керек.

4. Bill review процесі

Бағдарлама шығындардың Michigan сақтандыру ережелеріне және Insurance Code-тың 31-тарауына сәйкестігін қарауы тиіс.

5. Хабарлама және шешім беру тәртібі

Ұйым жазбаша хабарламаларды қашан және қалай жіберу керегін, олардың мазмұнында не болуы тиіс екенін және шешім негізін қалай құжаттау керегін нақты білуі керек.

6. Апелляцияларды өңдеу

Егер қызмет көрсетуші шешімге дау айтса, сақтандырушы Michigan талаптарына сай апелляция рәсіміне ие болуы керек.

7. Құжаттарды сақтау

Michigan нұсқаулығы сақтандырушылардан UR ережелері аясында жиналған ақпаратты кемінде екі жыл сақтауды талап етеді.

8. Сертификаттауға дайындық

Бағдарлама DIFS талап етуі мүмкін жылдық есеп беру мен сертификат сұрауларын соңғы сәтте әуресіз орындауға болатындай ұйымдастырылуы тиіс.

Utilization Review-ге қатысты жиі қолданылатын терминдер

Бұл терминдер Michigan utilization review талқылауларында жиі кездеседі және ережелерді түсінуге көмектеседі.

Adverse determination

Adverse determination - сұралған қызмет, қабылдау, емнің жалғасуы немесе ұқсас денсаулық сақтау қызметі талаптарға сай келмейді деп танылып, оны қабылдамау, қысқарту немесе тоқтату туралы шешім.

Concurrent review

Concurrent review пациенттің ем алу барысы немесе ауруханада жату кезінде жүргізіледі.

External review

External review - тәуелсіз review ұйымы даулы adverse determination-ды қарайтын апелляция рәсімі.

Independent review organization

Independent review organization, көбіне IRO деп аталады, - сақтандырушының ішкі талаптар процесінен тыс жұмыс істейтін бейтарап үшінші тарап.

Prospective review

Prospective review ем көрсетілмей тұрып жүргізіледі.

Retrospective review

Retrospective review ем көрсетілгеннен кейін, көбіне төлем жасалған соң жүргізіледі.

Utilization review agent

Utilization review agent - сақтандырушы немесе жоспар атынан review жүргізетін ұйым.

Utilization review plan

Utilization review plan - reviews жүргізу үшін қолданылатын рәсімдер мен стандарттардың құжатталған жиынтығы.

Michigan авто сақтандырушылары үшін сертификаттау процесі

Michigan-нің UR жүйесінің ерекшелігі - сақтандырушының utilization review бағдарламасын сертификаттау талабында.

DIFS нұсқаулығында авто сақтандыру utilization review бағдарламасына шартсыз сертификат алу үшін өтінім беру керегін түсіндіреді. Өтінім DIFS тарапынан қаралады, және департамент шартсыз немесе шартты сертификат беруі мүмкін.

Тәжірибелік compliance бағдарламасы келесі циклді ескеруі тиіс:

1. UR бағдарламасын және қолдаушы құжаттаманы әзірлеу
2. Қажетті өтінім мен қосымша материалдарды DIFS-ке ұсыну
3. Қосымша сұрақтарға немесе нақтылау сұрауларына жауап беру
4. Шартсыз немесе шартты сертификат алу
5. UR ережелеріне үздіксіз сәйкестікті сақтау
6. Қажет болған кезде сертификатты жаңарту
7. Жазбалар мен шешім файлдарын тексеру немесе апелляция үшін дайын ұстау

Michigan авто сақтандыру саласында жұмыс істейтін ұйымдар үшін сертификаттау жай ғана қағаз толтыру емес. Бұл - бағдарламаның штат күткен құрылым мен рәсімдерге сай екенін көрсететін белгі.

Бұл неге талаптар және compliance топтары үшін маңызды

Utilization review тек медициналық шешім қабылдауға ғана әсер етпейді. Ол талап нәтижелеріне, қызмет көрсетушілермен қарым-қатынасқа, дау көлеміне және реттеушілік тәуекелге ықпал етеді.

Әлсіз UR процесі мынадай мәселелерге әкелуі мүмкін:

• Кешіктірілген немесе толық емес шешімдер
• Негізсіз қабылдамаулар
• Критерийлерді біркелкі қолданбау
• Қызмет көрсетуші апелляцияларының сәтсіз өтуі
• DIFS шолу кезінде реттеушілік тәуекел
• Талаптарды өңдеудегі операциялық кідірістер

Ал жақсы құрылған UR процесі бірізділікті, құжат сапасын және шешімнің қорғалғыштығын жақсарта алады.

Michigan UR compliance үшін үздік тәжірибелер

Егер ұйымыңыз Michigan no-fault талаптарын немесе reviews-ті өңдесе, төмендегі тәжірибелер тәуекелді азайтып, жұмысты жақсарта алады.

Review стандарттарын орталықтандыру

Бір бекітілген критерийлер жиынтығын қолданып, reviewers-тің оны біркелкі қолдануын қамтамасыз етіңіз.

Қызметкерлерді Michigan ережелеріне үйрету

Reviewers, жетекшілер және талаптар бойынша қызметкерлер штатқа тән талаптарды білуі керек.

Әр негізгі шешімді құжаттау

Егер шешімге дау айтылса, файлда не қаралғаны, қандай стандарт қолданылғаны және шешім неге қабылданғаны анық көрінуі керек.

Хабарламалар мен мерзімдерді аудиттен өткізу

Көптеген compliance бұзушылықтары хабарламалар кеш немесе толық емес болғанда туындайды.

Жылдық есеп беруге алдын ала дайындалу

DIFS талап етуі мүмкін деректерді жинауды соңғы күнге қалдырмаңыз.

Жеткізуші келісімшарттарын тексеру

Егер үшінші тарап review ұйымы бағдарламаңызды қолдаса, келісімшартта compliance, құжаттама және жауап беру мерзімдеріне қатысты міндеттер нақты көрсетілуі керек.

Ереже өзгерістерін қадағалау

Michigan сақтандыру ережелері өзгеруі мүмкін. Compliance бағдарламалары статут, әкімшілік кодекс және DIFS нұсқаулығына мерзімді түрде қайта шолынуы тиіс.

Жиі қойылатын сұрақтар

Michigan жалпы utilization review лицензиясын бере ме?

Michigan-нің қазіргі жарияланған материалдары барлық ұйымға арналған жалпы штаттық UR лицензиясынан гөрі, сақтандырушының UR бағдарламасын сертификаттауға және compliance талаптарына көбірек назар аударады.

Барлық Michigan сақтандырушыларына UR бағдарламасы керек пе?

UR бағдарламасына қатысты ең күшті талаптар Michigan-де PIP coverage ұсынатын авто сақтандырушыларға қолданылады.

Қызмет көрсетуші utilization review шешіміне апелляция бере ала ма?

Иә. Michigan процесінде қызмет көрсетуші апелляция рәсімдері бар, ал кейбір даулар external review кезеңіне өте алады.

UR сертификаты қанша уақытқа жарамды?

DIFS ережелері шартсыз сертификаттау мерзімін үш жылға дейін белгілеуге мүмкіндік береді, ал түзету әрекеті қажет болғанда шартты сертификаттау қысқарақ болуы мүмкін.

Utilization review prior authorization-мен бірдей ме?

Жоқ. Prior authorization - utilization management құралдарының бір түрі, ал utilization review - қажеттілікті, орынды болуды және стандарттарға сәйкестікті бағалайтын кеңірек процесс.

Қорытынды

Егер сіз Michigan utilization review лицензиясын іздеп жүрсеңіз, дұрысы - Michigan utilization review-ді сақтандыру құқығы, әкімшілік ережелер және бағдарламаны сертификаттау талаптары арқылы реттейді деп айту.

Авто сақтандырушылар үшін маңызды compliance жұмысы - сенімді UR бағдарламасын құру, шешімдерді медициналық тұрғыдан қабылданған стандарттармен негіздеу, апелляцияларды дұрыс өңдеу және DIFS алдында сертификаттауға дайын болу.

Michigan-дегі практикалық стандарт дәл осы: жалпы лицензия емес, тексерістен өте алатын compliant utilization review бағдарламасы.

Ресми Michigan дереккөздері

• Michigan Insurance Code, MCL 500.3157a
• Michigan DIFS Utilization Review Guide
• Michigan DIFS Utilization Review Rules