Солтүстік Дакотадағы Utilization Review Agent сертификаты: талаптар, тапсыру қадамдары және жаңарту нұсқаулығы

Егер сіздің ұйымыңыз Солтүстік Дакотада медициналық utilization review жүргізсе, сәйкестік штаттың сертификаттау процесін түсінуден басталады. Utilization review - бұл реттелетін қызмет, және Солтүстік Дакота Сақтандыру департаменті штаттың ең төменгі стандарттарына сай келетінін растайтын куәландыруды тиісті ұйымдардан талап етеді.

Бұл нұсқаулық utilization review сертификаты нені білдіретінін, кімге қажет болуы мүмкін екенін, нені тапсыру керегін, жыл сайынғы жаңарту қалай жұмыс істейтінін және мақұлдаудан кейін нені бақылау керегін түсіндіреді. Ол Солтүстік Дакота процесіне практикалық, бизнеске бағытталған шолу алғысы келетін компанияларға арналған.

Utilization Review нені білдіреді

Utilization review - бұл медициналық қызметтердің қажеттілігін, орындығын және тиімділігін бағалау процесі. Іс жүзінде ол емнің, госпитализацияның немесе процедураның бекітілуі, қатарлас шолудан өтуі немесе қызмет көрсетілгеннен кейін шолынуы туралы шешімдерге әсер етуі мүмкін.

Солтүстік Дакотада денсаулық сақтау қызметтерін utilization review штат заңымен және әкімшілік кодекспен реттеледі. Ресми тапсыру бетінде utilization review agent штатта utilization review жүргізбес бұрын Сақтандыру комиссарына штаттың ең төменгі стандарттарына сай келетінін растауы тиіс деп көрсетілген.

Солтүстік Дакотада utilization review сертификаты кімге қажет

Егер бизнес немесе ұйым Солтүстік Дакотада health plan-дер, үшінші тарап төлеушілері немесе соған ұқсас құрылымдар үшін utilization review жүргізсе, әдетте осы тапсыруға назар аударуы керек.

Сертификаттау процесі әсіресе мына тараптарға қатысты:

• Utilization review ұйымдары
• Private review агенттері
• Medical necessity шешімдерін өңдейтін денсаулық сақтау шолу ұйымдары
• Utilization review функцияларын бірнеше штат бойынша аутсорсинг арқылы немесе орталықтандырып орындайтын ұйымдар

Егер компанияңыз Солтүстік Дакотада admissions, қызметтер немесе процедуралар бойынша сертификаттау шешімдері үшін шолу жасаса, қызметіңіздің штаттың utilization review agent ережелеріне жататынын нақтылап алыңыз.

Солтүстік Дакотадағы реттеуші орган

Солтүстік Дакота Сақтандыру департаменті utilization review үшін мына құқықтық негіздерді көрсетеді:

• N.D.C.C. § 26.1-26.4
• N.D. Admin. Code § 45-06-10

Департаменттің қолданыстағы нұсқаулығы өтінімдер мен жаңарту тапсырыстары Company Licensing and Examinations Division бөліміне жіберілуі керек екенін де айтады.

Көптеген ұйымдар үшін бұл utilization review сәйкестігі бір реттік заңдық формалдылық емес дегенді білдіреді. Ол басқа кез келген реттелетін бизнес тапсыруы сияқты үздіксіз лицензиялық және есептілік міндеті ретінде басқарылуы тиіс.

Өтінімде не талап етіледі

Солтүстік Дакота Сақтандыру департаментіне сәйкес, толық өтінімде мына құжаттардың барлығы болуы тиіс:

• Utilization Review Filing Report (SFN 18332)
• Utilization Review Agent Certification (SFN 18378)
• Utilization review шешімдері бойынша апелляция рәсімдерінің сипаттамасы
• Штатта private review agent utilization review жүргізетін үшінші тарап төлеушілердің тізімі
• Қолданылса, URAC немесе NCQA аккредитациясының көшірмесі, тиісті бағдарламасы нақты көрсетілген
• Utilization review-ді жүргізетін және Солтүстік Дакотада board certified болып табылатын дәрігердің, practitioner-дің немесе психологтың аты

Бұл тізім тапсырудың негізгі бөлігі болып табылады. Департамент сондай-ақ өтініш берушіден штаттың ең төменгі стандарттарына сәйкестігін растауды талап етеді.

Тапсыруға қалай дайындалу керек

Күшті өтінім тек толтырылған формадан тұрмайды. Жіберер алдында ұйым өзінің ішкі жұмысы мен қосымша құжаттарының тапсыру талаптарымен үйлесетінін тексеруі керек.

1. Шолу моделіңізді нақтылаңыз

Алдымен бизнесіңіздің utilization review-дің нақты қандай түрін орындайтынын анықтаңыз. Жұмыстың мына түрлерінің қайсысы екенін айқындаңыз:

• Prospective review
• Concurrent review
• Retrospective review
• External review support

Бұл маңызды, өйткені өтінім ұйым қолданатын нақты шолу рәсімдерін көрсетуі керек.

2. Апелляция рәсімдерін жинаңыз

Солтүстік Дакота utilization review шешімдері үшін қолданылатын апелляция процесінің жазбаша сипаттамасын күтеді. Бұл процесс сақтандырылған тұлғаларға немесе провайдерлерге қалай қайта қарау сұрай алатынын және ұйымның certification емес шешімдерді қалай өңдейтінін жеткілікті айқын көрсетуі тиіс.

Сіздің апелляция саясатыңыз ішкі жағынан үйлесімді, түсінікті және жоспарға немесе шолу функциясына қолданылатын мерзімдер мен хабарлама талаптарына сай болуы керек.

3. Қызмет көрсететін тараптарды анықтаңыз

Тапсыруда штатта review agent utilization review жүргізетін үшінші тарап төлеушілердің тізімі қажет. Бұл тізімді өзекті және дәл ұстаңыз. Егер ұйымыңыз бірнеше клиентке қызмет көрсетсе, төлеушілермен қатынас өзгерген кезде тапсыруды жаңарту процесін енгізіңіз.

4. Аккредитация мәртебесін тексеріңіз

Егер ұйымыңызда URAC немесе NCQA аккредитациясы болса, оның көшірмесін қосып, қолданылатын бағдарламаны көрсетіңіз. Егер аккредитацияңыз болмаса, қалған операциялық құжаттама тапсыру үшін жеткілікті ме, соны нақтылаңыз.

5. Шолуды жүргізетін маманды анықтаңыз

Солтүстік Дакота тапсыруында шолуды жүргізетін дәрігердің, practitioner-дің немесе психологтың аты көрсетілуі тиіс, әрі ол адам Солтүстік Дакотада board certified болуы керек.

Көптеген ұйымдар үшін бұл ерте кезеңде тексерілуі тиіс ең маңызды тармақтардың бірі, өйткені ол персоналға, credentialing процесіне және сәйкестікке дайындыққа тікелей байланысты.

Тапсыру процесіне шолу

Штаттың қолданыстағы нұсқаулығы қарапайым: толық өтінімді департаментке жіберіңіз, ал Сақтандыру департаменті өтінім мақұлданса, certification хатын береді.

Тәжірибелік тапсыру тәртібі мынадай:

1. SFN 18332 және SFN 18378 нысандарын толтырыңыз.
2. Апелляция рәсімінің сипаттамасын дайындаңыз.
3. Үшінші тарап төлеушілердің тізімін жинақтаңыз.
4. Қолданылса, аккредитация құжаттарын қосыңыз.
5. Board certified шолу маманын көрсетіңіз.
6. Өтінімді Company Licensing and Examinations Division бөліміне жіберіңіз.
7. Қосымша сұрақтар немесе нақтылау сұрауларын қадағалаңыз.
8. Мақұлданған certification хатының көшірмесін архивте сақтаңыз.

Департамент өтінімдерді жылдың кез келген уақытында тапсыруға болатынын айтады, сондықтан бизнеске нақты бір тапсыру кезеңін күту қажет емес.

Мақұлдаудан кейін: үздіксіз сәйкестік міндеттері

Certification хатын алу процестің соңы емес. Солтүстік Дакота ұйымдардан ақпараттарын өзекті күйде ұстауды да күтеді.

Департамент материалдық өзгерістерді 30 күн ішінде Комиссарға тапсыру керек екенін айтады. Оларға мына өзгерістер жатады:

• Federal Employer Identification Number (FEIN)
• Заңды атау
• Мекенжай немесе байланыс ақпараты
• Бақылау
• Конверсия

Бизнестер бұл жаңартуларды жай әкімшілік өзгерістер емес, сәйкестік оқиғалары ретінде қарастыруы керек. Егер компанияңыз қайта құрылса, меншік ауысса немесе корпоративтік құрылымын жаңартса, тапсыру жазбасын жедел түрде түзету қажет болуы мүмкін.

Жыл сайынғы жаңарту талабы

Солтүстік Дакотада жыл сайынғы жаңарту талап етіледі. Қолданыстағы нұсқаулыққа сәйкес, Utilization Review Agent Certification әрбір күнтізбелік жылдың 1 наурызынан кешіктірілмей Сақтандыру комиссарына тапсырылуы тиіс.

Бұл мерзім операциялық жоспарлау үшін маңызды. Ұйымдар 1 наурызға кері есеп жүргізіп, ішкі жаңарту кестесіне мына қадамдарды енгізуі керек:

• Ұйым туралы ақпаратты жаңарту
• Қазіргі шолу маманын растау
• Төлеушілер тізімін қайта тексеру
• Аккредитация мәліметтерін қайта растау
• Апелляция рәсімдерінің өзгермегенін тексеру

Жақсы сәйкестік күнтізбесі кешіктірілген тапсырулардың алдын алып, асығыс дайындаудан сақтай алады.

Жиі кездесетін тапсыру қателерінен қалай сақтануға болады

Тіпті тәжірибелі ұйымдар да толық емес немесе сәйкес келмейтін материалдар жіберу арқылы мақұлдауды кешіктіруі мүмкін. Ең жиі кездесетін мәселелер мыналар:

• Қажетті мемлекеттік нысандардың бірін қоспау
• Ескірген төлеушілер тізімін тапсыру
• Шолуды жүргізетін дәрігерді немесе психологты көрсетпеу
• Апелляция рәсімдерінің сипаттамасын қоспау
• Қолданылатын жерде аккредитация құжатын тіркемей жіберу
• Жыл сайынғы жаңарту мерзімін 1 наурыздан өткізіп алу
• Материалдық өзгерістерді 30 күн ішінде хабарламау

Жіберер алдында қайта тексеру әдетте уақытқа тұрарлық. Реттелетін тапсыруларда ұсақ құжаттық қателер департаментпен қажетсіз хат алмасуға әкелуі мүмкін.

Бизнестерге арналған практикалық сәйкестік кеңестері

Егер ұйымыңыз бірнеше штатта utilization review жүргізсе, Солтүстік Дакота үшін бөлек сәйкестік файлын жасаңыз. Штатқа тән тапсыруда қазіргі формалар, соңғы төлеушілер тізімі және мерзімдердің нақты есебі болуы тиіс.

Бірнеше тәжірибелік әдет көмектеседі:

• Certification хатын сәйкестік қалтасында сақтаңыз
• Жаңарту мерзімдерін ортақ күнтізбеде қадағалаңыз
• Тапсыру жаңартуларына бір жауапты адамды бекітіңіз
• Корпоративтік өзгерістерді кейін емес, алдын ала қарап шығыңыз
• Апелляция рәсімдері мен операциялық саясаттардың үйлесімділігін сақтаңыз

Реттелетін бизнесті құрып жатқан немесе кеңейтіп жатқан компаниялар үшін таза entity жазбалары маңызды. Zenind компанияларға құрылтай және сәйкестік қолдауын ұсынып, корпоративтік әкімшіліктің операцияларға кедергі келтірмеуіне көмектеседі.

Қашан заңгермен немесе сәйкестік маманымен тапсыруды қарастыру керек

Бұл нұсқаулық ақпараттық сипатта, заңгерлік кеңес болып табылмайды. Мына жағдайларда кәсіби тексеруді қарастырған жөн:

• Ұйымыңыз Солтүстік Дакотаға жаңадан кіріп жатыр
• Меншік немесе бақылау құрылымы өзгеріп жатыр
• Шолу қызметіңіздің штат ережелеріне жататынына сенімді емессіз
• Апелляция процесі нақты құжатталмаған
• Сіз шолу маманын алмастырып немесе жаңартып жатырсыз
• Сіз әртүрлі штат талаптары бар multi-state platform үшін тапсырып жатырсыз

Реттелетін денсаулыққа қатысты қызметтерде мұқият тексерудің құны әдетте қабылданбаған немесе кешіктірілген тапсыру құнынан төмен болады.

Жиі қойылатын сұрақтар

Солтүстік Дакотада utilization review сертификаты жұмысты бастамас бұрын талап етіле ме?

Иә. Штат utilization review agent Солтүстік Дакотада utilization review жүргізбестен бұрын Сақтандыру комиссарына ең төменгі стандарттарға сай келетінін растауы тиіс деп көрсетеді.

Қандай формалар қажет?

Ресми тапсыру бетінде SFN 18332, SFN 18378, апелляция рәсімінің сипаттамасы, үшінші тарап төлеушілердің тізімі, қолданылатын URAC немесе NCQA аккредитация құжаттары және board certified шолу маманының аты көрсетілген.

Жыл сайынғы жаңарту қашан беріледі?

Қазіргі жаңарту мерзімі әр жылдың 1 наурызы.

Материалдық өзгерістер хабарлануы тиіс пе?

Иә. Департамент FEIN, атау, мекенжай, бақылау немесе конверсия өзгерістері сияқты материалдық өзгерістер 30 күн ішінде тапсырылуы тиіс дейді.

Тапсыруларды қайда жіберу керек?

Департамент өтінімдер мен жаңартуларды Солтүстік Дакота Сақтандыру департаментіндегі Company Licensing and Examinations Division бөліміне жіберуді бағыттайды.

Қорытынды

Солтүстік Дакота utilization review-ді жай ішкі процесс емес, реттелетін сәйкестік қызметі ретінде қарастырады. Егер сіздің ұйымыңыз штатта utilization review жүргізсе, тапсыру пакеті толық екеніне, апелляция рәсімдері құжатталғанына, шолу маманы нақты көрсетілгеніне және жаңарту күнтізбеңіз өзекті екеніне көз жеткізіңіз.

Тәртіпті тапсыру процесі ұйымдарға кешігулерден сақтануға, штат талаптарымен үйлесімді болуға және өскен сайын күшті сәйкестік ұстанымын сақтауға көмектеседі.