Utilization Review сертификаттау және лицензия талаптары: практикалық сәйкестік нұсқаулығы

Utilization review көптеген штаттарда реттелетін функция болып табылады, және бұл қызметтерді көрсеткісі келетін ұйымдар қолданылатын лицензиялау, сертификаттау және тіркеу талаптарын түсінуі тиіс. Компания медициналық utilization review, жұмысшылардың өтемақысы бойынша utilization review немесе тәуелсіз сыртқы шолу жүргізсе де, сәйкестік процесі егжей-тегжейлі және штатқа тән болуы мүмкін.

Бұл салаға кіретін компаниялар үшін қиындық тек ережелерді түсінумен шектелмейді. Мәселе өтінімдерді, жаңартуларды, есеп беру міндеттемелерін және реттеуші өзгерістерді тұрақты түрде қолдай алатын қайталанатын сәйкестік процесін құруда.

Бұл нұсқаулық utilization review сертификаттауы мен лицензиялаудың не екенін, кімге қажет болуы мүмкін екенін, штаттар әдетте нені талап ететінін және ұйымдардың уақыт өте келе қалай сәйкестікте қала алатынын түсіндіреді.

Utilization Review деген не?

Utilization review - медициналық қызметтің, емнің немесе көмекке сұраныстың медициналық тұрғыдан қажет, орынды және қолданылатын ережелерге немесе жеңілдіктерге сай келетін-келмейтінін бағалау процесі. Мақсат - төлем жасаушыларға, жұмыс берушілерге, сақтандырушыларға және басқа мүдделі тараптарға клиникалық өлшемдер мен реттеуші талаптарға негізделген бірізді шешімдер қабылдауға көмектесу.

Жағдайға байланысты utilization review мыналарды қамтуы мүмкін:

• Алдын ала рұқсат беру шешімдері
• Емдеу барысында қатар жүретін шолу
• Көрсетілген көмектен кейінгі ретроспективті шолу
• Шағымдар мен қайта қараулар
• Тәуелсіз сыртқы шолу
• Жұмысшылардың өтемақысы бойынша емдеуді шолу

Бұл шешімдер көмекке қол жеткізуге және сақтандыру немесе еңбекке байланысты жеңілдіктерге әсер етуі мүмкін болғандықтан, штаттар көбіне бұл шолуларды жүргізетін ұйымдарды реттейді.

Неліктен лицензиялау мен сертификаттау маңызды

Штаттар utilization review саласын тұтынушыларды қорғау, шолу стандарттарының біркелкі болуын қамтамасыз ету және клиникалық немесе жеңілдіктерге қатысты шешімдер қабылдайтын ұйымдардың жауапкершілігін арттыру үшін реттейді. Көптеген юрисдикцияларда ұйымға жұмысын бастау үшін алдымен талап етілетін сертификаттау, лицензия, тіркеу немесе хабарлама беру рәсімін аяқтау қажет.

Тиісті рұқсатсыз жұмыс істеу мынадай күрделі мәселелерге әкелуі мүмкін:

• Әкімшілік айыппұлдар
• Өтінімді қабылдамау немесе кешіктіру
• Шолу қызметін тоқтата тұру
• Клиенттермен немесе төлем жасаушылармен келісімшарт даулары
• Іскерлік беделге нұқсан келтіру

Сондай-ақ, жарамды рұқсат ұйымдарға денсаулық жоспарларымен, жұмыс берушілермен және реттелетін клиенттермен жұмыс кезінде сенімділігін дәлелдеуге көмектеседі.

Utilization Review рұқсатын кімге қажет болуы мүмкін?

Нақты талап орындалатын жұмыс түрі мен тиісті штатқа байланысты. Әдетте қандай да бір рұқсат түрі қажет болатын ұйымдарға мыналар жатады:

• Тәуелсіз шолу ұйымдары
• Медициналық utilization review жеткізушілері
• Жұмысшылардың өтемақысы бойынша utilization review ұйымдары
• Сыртқы шолу ұйымдары
• Мінез-құлық денсаулығы, ұзақ мерзімді күтім немесе басқа клиникалық санаттар үшін мамандандырылған шолу ұйымдары
• Кейбір юрисдикцияларда ішкі шолу топтары, егер тіркеу немесе хабарлама талаптары әлі де қолданылса

Кейбір ұйымдар белгілі бір штаттарда лицензиялаудан босатылуы мүмкін, әсіресе ауруханалар немесе клиникалар тікелей жүргізетін ішкі шолу бағдарламалары. Алайда мұндай жеңілдіктер барлық жерде бірдей емес, сондықтан әр бизнес жұмысты бастамас бұрын ережелерді нақтылауы керек.

Медициналық Utilization Review және Жұмысшылардың өтемақысы бойынша шолу

Лицензиялау жүйесі көбіне көрсетілетін шолу қызметінің түріне қарай өзгереді.

Медициналық Utilization Review

Медициналық utilization review әдетте сақтандыру немесе денсаулық саласын реттеуші органдардың құзырында болады. Бұл ережелер денсаулық жоспарларына, басқарылатын медициналық көмекке, мінез-құлық денсаулығына, ұзақ мерзімді күтімге немесе басқа медициналық мамандықтарға байланысты шолуларға қолданылуы мүмкін.

Жиі кездесетін реттеуші тақырыптар:

• Клиникалық шолу өлшемдері
• Уақытқа сезімтал сұраныстарға арналған саясаттар мен рәсімдер
• Шағымдар мен апелляция рәсімдері
• Шолушы біліктілігі
• Есеп беру және жазбаларды сақтау
• Көп штаттық рұқсат талаптары

Жұмысшылардың өтемақысы бойынша Utilization Review

Жұмысшылардың өтемақысы бойынша шолу көбіне бөлек реттеледі және еңбек немесе жұмысшылардың өтемақысы агенттіктерінің құзырында болуы мүмкін. Бұл ережелер медициналық utilization review-ден өзгеше өтінім пакетін, басқа мерзімдерді және басқа шолу стандарттарын талап етуі мүмкін.

Жиі қамтылатын тақырыптар:

• Жарақат алған қызметкерлерге арналған шолу хаттамалары
• Талап қоюшыға және қызмет көрсетушілерге хабарлама беру талаптары
• Сапаны қамтамасыз ету саясаты
• Хат үлгілері және жауап беру рәсімдері
• Штатқа тән тапсыру немесе тіркеу міндеттемелері

Екі жүйе бөлек болғандықтан, бір түрдегі шолу жүргізуге рұқсат алған ұйымға екіншісі үшін бөлек мақұлдау қажет болуы мүмкін.

Өтінімге қойылатын әдеттегі талаптар

Өтінім талаптары штатқа қарай өзгереді, бірақ көптеген агенттіктер ұқсас қосымша материалдарды сұрайды. Utilization review өтінім пакеті мыналарды қамтуы мүмкін:

• Ұйым туралы ақпарат және меншік деректері
• Бизнесті құру құжаттары
• Utilization review жоспары немесе саясат нұсқаулығы
• Шолуда қолданылатын клиникалық өлшемдер немесе стандарттар
• Апелляция және шағым рәсімдерінің сипаттамасы
• Жеделдетілген шолу процестерінің түсіндірмесі
• Қызметкерлердің біліктілігі және шолушы куәліктері
• Сапаны қамтамасыз ету рәсімдері
• Талап қоюшыға, қызмет көрсетушіге немесе клиенттерге жіберілетін хаттар үлгілері
• Қажет болса, сақтандыру дәлелі
• Өтінім және жаңарту алымдары

Кейбір штаттар ұйымның басқа штаттарда рұқсаты барын да сұрайды, әсіресе өтінім беруші ұлттық деңгейде жұмыс істесе немесе бірнеше штаттағы клиенттерге қызмет көрсетсе.

Жиі кездесетін сәйкестік қиындықтары

Utilization review саласына кіретін ұйымдар жиі бірдей мәселелерге тап болады:

1. Штаттар арасындағы айырмашылық

Барлық юрисдикцияны қамтитын бірыңғай ұлттық процесс жоқ. Талаптар, нысандар, алымдар және қарау мерзімдері штаттан штатқа айтарлықтай өзгеруі мүмкін.

2. Өтінім пакеттерінің толық болмауы

Қажетті құжат, қол қою, алым немесе саясат қосымшасы жетіспегендіктен өтінімдер жиі кешігеді.

3. Бизнес моделін дұрыс түсінбеу

Кейбір компаниялар бір рұқсат түрі барлық шолу қызметін қамтиды деп ойлайды. Іс жүзінде дұрыс өтінім көбіне қызмет түріне, штатқа және ұйымның ішкі ме әлде сыртқы ма екеніне байланысты болады.

4. Жаңарту мерзімдерін өткізіп алу

Лицензиялар мен сертификаттар жиі жыл сайын немесе екі жыл сайын жаңартуды талап етеді. Мерзімді өткізіп алу жұмысты тоқтатып, қажетсіз қайта қалпына келтіру жұмысын тудыруы мүмкін.

5. Үздіксіз есеп беру

Кейбір штаттар жылдық есептерді, өндірістік статистиканы немесе бизнес деректері өзгергенде жаңартуларды талап етеді. Бұл міндеттемелер бастапқы мақұлдаудан кейін де жалғасуы мүмкін.

Utilization Review сертификаттауына немесе лицензиясына қалай өтінім беру керек

Әр штат өз формалары мен терминологиясын қолданса да, процесс әдетте бірдей кезеңдерден өтеді.

1-қадам: Дұрыс юрисдикция мен шолу түрін анықтау

Алдымен ұйым қай жерде жұмыс істейтінін және қандай шолу қызметтерін көрсететінін нақтылаңыз. Бұған медициналық шолу рұқсатын, жұмысшылардың өтемақысы бойынша шолу рұқсатын немесе екеуін де қажет ететінін анықтау кіреді.

2-қадам: Реттеуші талаптарды қарау

Қолданылатын заңдарды, ережелерді, агенттік нұсқауларын және тапсыру тізімдерін оқыңыз. Анықтамаларға, жеңілдіктерге, тапсыру мерзімдеріне және шолушы біліктілік ережелеріне ерекше назар аударыңыз.

3-қадам: Ішкі саясаттар мен қосымша құжаттарды дайындау

Көптеген агенттіктер ұйымның шолу шешімдерін, сапаны бақылауды, құпиялылықты, апелляцияларды және жедел жағдайларды қалай өңдейтінін көргісі келеді. Бұл көбіне өтінімнің ең көп уақыт алатын бөлігі.

4-қадам: Өтінім пакетін жинақтау

Өтінім нысанын, алымдарды, корпоративтік құжаттарды, саясаттарды, хаттарды және штат талап ететін басқа да қосымшаларды жинаңыз.

5-қадам: Жіберіп, тез жауап беру

Өтінім берілгеннен кейін сұрақтарға, кемшіліктер туралы хабарламаларға немесе қосымша құжат сұратуларына жедел жауап беріңіз. Жауап берудегі кешігулер мақұлдауды айтарлықтай баяулатуы мүмкін.

6-қадам: Мақұлдау, жаңарту және есеп беру міндеттемелерін қадағалау

Рұқсат берілгеннен кейін мақұлдау деректерін сақтап, жарамдылық мерзімдерін бақылаңыз және жаңарту мен мерзімді өтінімдерге еске салғыштар жасаңыз.

Жаңарту және ағымдағы қолдау

Мақұлдау алу тек бастамасы ғана. Көптеген штаттар белсенді utilization review рұқсатын сақтау үшін үздіксіз қолдауды талап етеді.

Әдеттегі қолдау міндеттері:

• Жарамдылық мерзімі біткенге дейін жаңарту тапсыру
• Бизнес ақпараты өзгергенде штатқа хабарлау
• Қажет болғанда қайта жаңартылған саясаттар мен нысандарды тапсыру
• Жылдық есептерді немесе статистикалық қорытындыларды беру
• Шолушы куәліктері мен рәсімдерінің өзектілігін сақтау
• Шолу стандарттарына әсер ететін реттеуші өзгерістерді бақылау

Жаңартуды өткізіп алу ұйымды мәселе түзетілгенге дейін шолу жүргізуден тоқтатуы мүмкін. Үздіксіз шолу жұмысына тәуелді бизнес үшін мұндай үзіліс қымбатқа түсуі мүмкін.

Сәйкестікті сақтау бойынша үздік тәжірибелер

Ұйымдар басынан бастап сәйкестікті жұмыс үдерісіне енгізу арқылы тәуекелді азайта алады.

Лицензиялау күнтізбесін жүргізу

Барлық рұқсаттарды, жаңарту мерзімдерін, есеп тапсыру күндерін және саясат жаңартуларын бір жерде қадағалаңыз.

Стандартты құжат үлгілерін сақтау

Саясаттардың, шолу хаттарының, апелляция хабарламаларының және тапсыру қосымшаларының өзекті нұсқаларын сақтап, оларды тиімді қайта қолданыңыз.

Ішкі жауапкершілікті бекіту

Лицензиялау, жаңарту және реттеуші бақылауға жауап беретін адамды немесе топты белгілеңіз. Жауапкершілік нақты болмаса, мерзімдерді өткізіп алу оңай.

Штат өзгерістерін жүйелі түрде қарау

Реттеуші талаптар өзгереді. Ескі тапсыру нұсқауларына сүйенудің орнына, әр қолданылатын штат агенттігінің нұсқауларын мерзімді түрде тексеріп отырыңыз.

Барлығын құжаттау

Тапсырулардың, мақұлдаулардың, хат алмасудың және түзетулердің толық есебін сақтаңыз. Кейін сұрақ туындаса, құжаттама уақыт үнемдейді.

Zenind бұл жерде қалай көмектеседі

Utilization review ұйымдары салаға тән лицензиялауды басқармас бұрын да берік бизнес негізіне мұқтаж. Бұл дұрыс бизнес-нысанды таңдауды, құрылу құжаттарын реттеуді, тіркелген агент бойынша сәйкестікті сақтауды және компания өскен сайын ұйымдасқан қалуды білдіреді.

Zenind бизнес иелеріне компанияны құру және негізгі сәйкестік міндеттерін жеңілдетілген процесс арқылы басқаруға көмектеседі. Utilization review сияқты реттелетін салаға кіретін ұйымдар үшін мұндай құрылым штаттық лицензиялау мен операциялық дайындыққа назар аудару кезінде әкімшілік жүктемені азайтуға көмектесуі мүмкін.

Қорытынды

Utilization review сертификаттау және лицензия талаптары штатқа, қызмет түріне және бизнес моделіне қарай өзгереді. Жұмысты бастамас бұрын ұйымдар қандай ережелер қолданылатынын нақтылап, толық өтінім пакетін дайындап, жаңарту мен үздіксіз есеп беру жүйесін құруы тиіс.

Мұқият сәйкестік процесі utilization review ұйымына кешігулерден аулақ болуға, рұқсатты сақтауға және қызмет көрсететін юрисдикцияларда сеніммен жұмыс істеуге көмектеседі.