Вашингтондағы utilization review сертификаты: тәуелсіз шолу ұйымына қойылатын талаптар

Вашингтонда utilization review ісі еркін немесе бейресми қызмет түрі ретінде қарастырылмайды. Егер ұйым денсаулық сақтау қамтылуы мен төлем дауларына байланысты тәуелсіз шолу жұмысын жүргізгісі келсе, ол штаттың тәуелсіз шолу ұйымы (IRO) жүйесін, сертификаттау процесін және сертификатты жарамды күйде ұстап тұратын тұрақты комплаенс міндеттемелерін түсінуі тиіс.

Вашингтон сақтандыру комиссарының кеңсесі (OIC) бұл процесті өзінің тәуелсіз шолу ұйымы процесі жөніндегі беті, сондай-ақ RCW 48.43.535, RCW 48.43.537 және WAC 284-43A штаттық заңдары мен қағидалары арқылы басқарады. Бұл салаға кіретін бизнестер үшін құқықтық құрылым клиникалық жұмыстың өзімен бірдей маңызды.

Вашингтонда utilization review нені білдіреді

Вашингтонда utilization review денсаулық сақтау қызметінің медициналық тұрғыдан қажетті әрі тиісті екендігіне, яғни ол денсаулық жоспары бойынша жарамды ма деген сұраққа байланысты. Бұл процесс сақтандыру әкімшілігі, клиникалық пайым және тұтынушыны қорғау тетіктерінің қиылысында орналасқан.

Егер тасымалдаушы жеңілдікті, төлемді немесе қызмет көрсетуді қабылдаудан бас тартса, қысқартса, тоқтатса немесе төлемесе, мұндай шешім adverse benefit determination болуы мүмкін. Вашингтон жүйесінде кейбір даулар сертификатталған тәуелсіз шолу ұйымы арқылы сыртқы шолуға жіберілуі мүмкін. Дәл осы жерде IRO процесстің негізгі бөлігіне айналады.

IRO медициналық практика да, денсаулық жоспары да, жай кеңесші де емес. Ол штаттың қадағалауымен нейтралды шолу функцияларын орындайтын тәуелсіз ұйым. Тәжірибеде Вашингтон сертификаты ұйымның әділ шешім қабылдау үшін қажетті құрылымға, тәжірибеге және мүдделер қақтығысын бақылау жүйесіне ие екеніне көз жеткізуге бағытталған.

Неліктен сертификаттау маңызды

Вашингтон IRO ретінде әрекет ететін ұйымдардан штаттың онлайн порталы арқылы тіркелу және сертификат алуын талап етеді. Ұйым Вашингтонның тәуелсіз шолу жүйесіне қатысқысы келсе, бұл талап міндетті.

Сертификаттаудың маңызы үш себептен жоғары:

• ол ұйымның Вашингтонның шолу процесінде әрекет етуге уәкілетті екенін растайды;
• шолушылардың білікті және тәуелсіз болуын қамтамасыз етуге көмектеседі;
• штатқа қадағалау, есеп беру және enforcement үшін ресми механизм береді.

Жаңа компания үшін бұл ретте реттеушілік жол өтініш берілмей тұрып басталатынын білдіреді. Заңды тұлға алдын ала дұрыс құрылып, жақсы күйде жұмыс істеп тұруы және басқару, меншік, шолушы біліктілігі мен мүдделер қақтығысы рәсімдерін құжаттауға дайын болуы тиіс. Егер сіз бизнесті нөлден бастап құрып жатсаңыз, компанияны құру мен лицензиялау комплаенс жүйесінің алғашқы қабаты болады.

Алғашқы қадам: бизнесті дұрыс дайындау

Вашингтон IRO тіркеуін мақұлдамас бұрын ұйымға Department of Revenue берген қолданыстағы бизнес-лицензия қажет. OIC бұл талапты тіркеу процесінің алғашқы қадамы деп көрсетеді.

Бұл талап штаттың тек қағаз жүзіндегі өтінішті емес, нақты жұмыс істейтін бизнесті күтетінін білдіреді. Жақсы дайындалған өтініш берушіде кемінде мына құжаттар мен дайындықтар болуы тиіс:

• дұрыс құрылған заңды тұлға;
• қолданыстағы Вашингтон бизнес-лицензиясы;
• реттелген меншік және басқару жазбалары;
• ішкі комплаенс құрылымы;
• тәуелсіз және бейтарап шолуды қолдайтын саясаттар.

Реттелетін салаға кеңейіп жатқан бизнестер үшін құрылу, лицензиялау және сертификаттауды бөлек кейінгі ойлар емес, өзара байланысты кезеңдер ретінде қарастырған дұрыс.

Вашингтон IRO тіркеуі қалай жұмыс істейді

Вашингтонның қазіргі процесі онлайн түрде жүргізіледі. OIC мәліметіне сәйкес, өтініш беруші тіркеуді штат порталында тапсырады, ал агенттік өтінішті қарайды. Мақұлданғаннан кейін негізгі байланыс тұлғасына электрондық пошта арқылы хабарлама келеді.

Қазіргі Washington OIC нұсқаулығында сондай-ақ мыналар көрсетілген:

• тіркеу мен жаңарту тегін;
• қажетті нысандар онлайн портал арқылы жіберіледі;
• OIC қарау барысында ескертулер немесе сұрақтар жібере алады.

Бұл дегеніміз өтініш жіберілмей тұрып оның толық әрі ішкі жағынан үйлесімді болуы керек. Меншік туралы ақпараттың жетіспеуі, мүдделер қақтығысы туралы әлсіз ашып көрсету немесе шолушы біліктілігінің анық еместігі процесті баяулатуы мүмкін.

Вашингтон күтетін құжаттар мен ақпарат

Вашингтонның өтініш материалдары мен ережелері штаттың қарапайым бизнес-профильден әлдеқайда көп нәрсе күтетінін көрсетеді. Ұйым бақылауды, біліктілікті және тәуелсіздікті дәлелдейтін ақпарат беруге дайын болуы керек.

Тәжірибеде өтінішке келесі мәліметтер кіруі немесе оларды қолдауы тиіс:

• ұйымдық құжаттар мен басқару жазбалары;
• меншік пен бақылау туралы ашып көрсету;
• директорлар, офицерлер және басшылар туралы ақпарат;
• шолушы және medical director біліктілігі;
• мүдделер қақтығысы жөніндегі саясаттар мен ашып көрсетулер;
• медициналық қажеттілік пен жарамдылықты бағалау тәжірибесінің түсіндірмесі;
• ақпараттың толық әрі дұрыс екендігі туралы растау.

Тіпті өтініш беру платформасы процесті қарапайым етіп көрсеткен күннің өзінде, негізгі талаптар мазмұндық сипатта қалады. Вашингтон ұйымды кім басқаратынын, кім шолу жасайтынын және ұйым тәуелсіздікті сақтай ала ма, соны білгісі келеді.

Medical director және шолушы стандарттары

Вашингтон ережелері IRO-да medical director болуын талап етеді. WAC 284-43A-040 бойынша medical director қазіргі қолданыстағы шектеусіз медициналық дәрігер немесе остеопат дәрігер лицензиясына ие болуы және тікелей пациент күтімі тәжірибесі болуы керек.

Medical director жай символдық атақ емес. Бұл рөл тәуелсіз шолудың клиникалық жағын бағыттауды, сондай-ақ сапаны қамтамасыз ету және аккредитациялау бағдарламаларын қадағалауды қамтиды.

Бұл талаптың практикалық салдары бар:

• ұйымға нақты өкілетті клиникалық басшылық қажет;
• шолушылар желісі мұқият аккредитациялануы тиіс;
• шолу процесі бірізді әрі дәлелді болуы керек;
• компания клиникалық шешімдердің қалай қабылданатынын түсіндіре алуы тиіс.

Егер ұйым клиникалық қадағалауды анық көрсете алмаса, штаттың және шешімдеріне сүйенетін тараптардың сенімін сақтау қиынға соғады.

Мүдделер қақтығысы ережелері шешуші мәнге ие

Мүдделер қақтығысын бақылау Вашингтон IRO жүйесінің ең маңызды бөліктерінің бірі. Штаттың ережелері қақтығыстарды кеңінен анықтайды және өтініш берушілерден бейтараптықты бұзуы мүмкін тыйым салынған қатынастардың алдын алуды талап етеді.

Бұл жай ғана қағаз жұмысы емес. IRO үшін тәуелсіздік - өнімнің өзі. Егер шолушыда дұрыс емес қаржылық, кәсіби немесе отбасылық байланыстар болса, бүкіл шолу процесінің тұтастығы әлсірейді.

Мықты қақтығыс бағдарламасына мыналар кіруі керек:

• жазбаша қақтығысты тексеру рәсімдері;
• шолушының растау рәсімдері;
• орынсыз байланыстарға шектеулер;
• ықтимал қақтығыстар үшін ішкі эскалация тәртібі;
• ұйым тәуелсіздігін сұрақ туындаған жағдайда дәлелдей алатын құжаттама.

Денсаулыққа қатысты дауларда сыртқы көрініс те ереженің өзі сияқты маңызды. Вашингтон сертификатталған IRO ұйымдары сенімді, бейтарап және тасымалдаушы ықпалынан құрылымдық тұрғыда бөлек болуын күтеді.

Сертификаттан кейінгі тұрақты міндеттемелер

Вашингтон сертификаты бір реттік оқиға емес. Ережелер ұйымды есеп беруге міндеттейтін үздіксіз талаптарды белгілейді.

Ең маңызды тұрақты міндеттемелердің екеуі:

• штат процесі арқылы жыл сайын қайта сертификаттау;
• жүргізілген шолуларды қорытындылайтын жылдық статистикалық есеп.

OIC-тің қазіргі нұсқаулығында сертификатталған ұйымдар комиссар талап ететін кез келген басқа тиісті ақпаратты да беруі керек екені көрсетілген. Демек, талаптар күнтізбесі мақұлдаудан кейін аяқталмайды.

Жақсы комплаенс бағдарламасында мыналар болуы тиіс:

• жаңарту күнтізбесі;
• есеп беру күнтізбесі;
• құжаттарды сақтау жүйесі;
• қақтығыс ашып көрсетулері мен шолушы куәліктерінің файлы;
• OIC сұрауларына жылдам жауап беруге мүмкіндік беретін ішкі шолу рәсімдері.

Алымдар мен мерзімдер

Вашингтонның қазіргі OIC нұсқаулығында тіркеу мен жаңарту тегін екені айтылады. Бұл бір кедергіні алып тастағанымен, дайындық жүгін азайтпайды.

Ұйымдар комплаенстің нақты құнын әлі де жоспарлауы тиіс:

• бизнестік құрылымды құру;
• өтініш пакетін дайындау;
• шолушылардың біліктілігін қолдау;
• жыл сайын қайта сертификаттау жүргізу;
• дәл статистикалық есептер беру.

Ең дұрыс өтініш стратегиясы - ерте дайындалу, порталдағы соңғы нұсқауларды тексеру және ескі нысандар немесе ескі мерзімдер әлі де жарамды деп жорамал жасамау.

Жиі жіберілетін қателер

Көптеген өтініш берушілер Вашингтон процесінің қаншалықты формалды екенін төмен бағалағандықтан, болдырмауға болатын қиындықтарға тап болады.

Жиі кездесетін қателер мыналар:

• IRO сертификатын қарапайым бизнес-тіркеу сияқты қабылдау;
• мүдделер қақтығысы рәсімдерін соңына қалдыру;
• шолушы біліктілігін құжаттамау;
• medical director рөлін жеткілікті бағаламау;
• мақұлдаудан кейінгі жылдық есеп беруді ұмыту;
• қазіргі OIC нұсқаулығының орнына ескірген болжамдарға сүйену.

Тағы бір жиі қате - шолу ұйымын бейтараптыққа күмән тудыруы мүмкін кез келген бизнес-қатынастардан жеткілікті түрде бөле алмау. Бұл салада таза басқару міндетті.

Өтініш берушілерге арналған практикалық чек-парақ

Егер сіз Вашингтонда IRO ретінде жұмыс істеуге дайындалып жатсаңыз, мына қарапайым чек-парақты қолданыңыз:

1. Бизнесті құрып, оның жақсы күйде екеніне көз жеткізіңіз.
2. Қолданыстағы Вашингтон бизнес-лицензиясын алыңыз.
3. OIC-тің ағымдағы IRO портал нұсқауларын қарап шығыңыз.
4. Ұйымдық құжаттар мен меншік ақпаратын жинаңыз.
5. Medical director Вашингтон талаптарына сай екенін растаңыз.
6. Мүдделер қақтығысын тексеру және ашып көрсету рәсімдерін жасаңыз.
7. Шолушыны аккредиттеу және сапаны қамтамасыз ету жазбаларын дайындаңыз.
8. Тіркеуді онлайн портал арқылы жіберіңіз.
9. Жыл сайынғы қайта сертификаттау және есеп беру үшін қайталанатын күнтізбе орнатыңыз.
10. OIC сұрақтарына тез жауап беру үшін жазбаларды сақтаңыз.

Бұл чек-парақ реттеушілік дайындықтың операциялық дайындық екенін де еске салады. Құжаттарын жүйелей алмайтын компания көбіне комплаенсті де ұзақ ұстай алмайды.

Жаңа және өсіп жатқан бизнестер үшін неге маңызды

Вашингтонның IRO жүйесі компанияны құру мен реттеушілік жоспарлаудың бірге жүруі неге маңызды екенін көрсететін жақсы мысал. Егер бизнесіңіз реттелетін қызмет бағытына кірмек болса, сізге тек заңды тұлға атауы мен банк шоты жеткіліксіз. Дұрыс басқару, дұрыс өтініштер және дұрыс ішкі бақылаулар қажет.

Бұл әсіресе денсаулық сақтау қамтылуына қатысты даулар, шолушы тәуелсіздігі және штаттық қадағалау сияқты салаларда өте маңызды. Бизнес бірінші күннен бастап бейтарап шешімдерді қолдайтындай құрылуы тиіс.

Құрушылар мен операция басшылары үшін практикалық сабақ қарапайым: заңды тұлғаны дұрыс құрыңыз, қажетті бизнес-лицензияны алыңыз және сертификаттау өтінішін жібермей тұрып комплаенс жүйесін жасаңыз.

Жиі қойылатын сұрақтар

Вашингтондағы IRO сертификаты provider license-пен бірдей ме?

Жоқ. IRO сертификаты - Вашингтонның сақтандыру ережелері бойынша тәуелсіз шолу жұмысын жүргізуге берілетін рұқсат. Бұл медицинамен айналысу лицензиясы емес.

Вашингтон IRO тіркеуі немесе жаңарту үшін ақы ала ма?

Қазіргі OIC нұсқаулығына сәйкес, тіркеу мен жаңарту тегін.

IRO ұйымдары жыл сайын есеп тапсыруы керек пе?

Иә. Вашингтон жыл сайын қайта сертификаттауды және жылдық статистикалық есепті талап етеді.

Вашингтондағы IRO сертификатын қандай заңдар реттейді?

Негізгі құқықтық негіздер - RCW 48.43.535, RCW 48.43.537 және WAC 284-43A.

Өтініш берушілер соңғы талаптарды қайдан тексеруі керек?

Файл жібермес бұрын Вашингтон OIC-тің тәуелсіз шолу ұйымы процесі жөніндегі бетін және қолданыстағы WAC тарауын тексеріңіз.

Қорытынды

Вашингтонның utilization review және тәуелсіз шолу ұйымы ережелері тәуелсіздікке, клиникалық сенімділікке және тұрақты мемлекеттік қадағалауға сүйенеді. Өтініш онлайн берілгенімен, комплаенс жүктемесі нақты.

Бұл салада табысқа жеткісі келетін ұйымдар алдымен негізгі нәрселерге көңіл бөлуі керек: дұрыс заңды тұлға құрылымы, қолданыстағы бизнес-лицензия, мықты мүдделер қақтығысын бақылау, білікті клиникалық басшылық және тәртіпті жылдық есеп беру процесі. Осы элементтер орындалса, Вашингтон IRO сертификаты соңғы сәттегі асығыс жұмыс емес, басқарылатын комплаенс бағдарламасына айналады.

Егер сіз бұл бағытты жаңа реттелетін бизнес үшін бағалап жатсаңыз, заңды тұлғаны құрылымдау мен комплаенс жүйесін дайындаудың ең жақсы уақыты - өтініш бергенге дейін, кейін емес.