Батыс Вирджиниядағы тәуелсіз шолу ұйымдары үшін utilization review сертификаты: талаптар, өтінім беру қадамдары және жаңарту

Батыс Вирджинияда utilization review жай ғана ішкі есеп айырысу немесе талаптарды өңдеу функциясы емес, ол денсаулық сақтандыру бойынша апелляция процесінің реттелетін бөлігі болып саналады. Іс жүзінде штаттың жүйесі сақтандырушы немесе managed care жоспары медициналық қажеттілікті, орындылықты, тиімділікті және шығын тұрғысынан ұтымдылықты қалай бағалайтынына, сондай-ақ тәуелсіз шолу ұйымдары сыртқы шолуды шағым қабылданбаған жағдайда қалай жүргізетініне назар аударады.

Егер сіз осы салада қызмет көрсететін кәсіп ашып немесе жұмыс істеп жатсаңыз, негізгі сұрақ тек utilization review жүргізе аласыз ба дегенге тірелмейді. Негізгі мәселе - сіздің ұйымыңыз Батыс Вирджинияның сыртқы шолу жұмыстарына арналған сертификаттау стандарттарына сай келе ме және штат күткен тәуелсіздік, құжаттама мен операциялық бақылауларды сақтай ала ма.

Қазіргі ресми нұсқаулық үшін Батыс Вирджиния Сақтандыру комиссары кеңсесінің External Review Process бетіне және utilization review мен сыртқы шолуды реттейтін Батыс Вирджиния кодексі ережелеріне, соның ішінде W. Va. Code §33-16H-ке жүгініңіз.

Батыс Вирджиния utilization review ұғымын қалай түсінеді

Батыс Вирджинияның ереже жүйесіне сәйкес, utilization review - денсаулық сақтау қызметтерінің, рәсімдерінің және мекемелерінің қажеттілігін, орындылығын, тиімділігін және шығын тұрғысынан ұтымдылығын бағалауға арналған ресми жүйе. Штат ережелері кейбір қамту мәселелерін, мысалы белгілі бір жағдайда қызметтің эксперименттік болып табылуын, utilization review аясындағы сұрақтарға жатқызады.

Бұл айырмашылық маңызды, өйткені utilization review көбіне жағымсыз шешімнің алдында жүреді. Денсаулық жоспары қызметті қабылдамаса немесе шектесе, мүше ішкі наразылық рәсімдеріне, содан кейін сертификатталған тәуелсіз шолу ұйымы жүргізетін сыртқы шолуға құқылы болуы мүмкін.

Басқаша айтқанда, utilization review - шешім қабылдау тізбегінің бір бөлігі, ал сыртқы шолу - мүше немесе қамтылған тұлға жоспар шешіміне дау айтқаннан кейін жүргізілетін тәуелсіз тексеру.

Батыс Вирджиния сертификаты кімге қажет

Батыс Вирджиниядағы ресми процесс тәуелсіз шолу ұйымдарына, көбіне IRO деп аталатын құрылымдарға бағытталған. Бұл ұйымдар медициналық сақтандыру бойынша жағымсыз шешімдерді, ал кей жағдайларда ұзақ мерзімді күтім жәрдемақыларына қатысты апелляцияларды қарайды.

Батыс Вирджиния Сақтандыру комиссарының айтуынша, шолулар штат сертификаттаған және қызмет көрсетуден бас тартуды қарай алатын медициналық сарапшылар желісі бар IRO-лар арқылы жүргізіледі. Өтінім пакеті мен қосымша құжаттар Батыс Вирджиния Сақтандыру комиссары кеңсесіне тапсырылады.

Денсаулық сақтандыру рәсімі үшін штаттың өтінім нұсқаулығы өтініш берушінің Батыс Вирджинияда бизнес жүргізуге лицензиясы болуы тиіс екенін де көрсетеді. Бұл сіздің бизнес құрылымыңыз бен compliance дайындығыңыз өтінімді жібермей тұрып реттелуі керек дегенді білдіреді.

Негізгі жарамдылық талаптары

Батыс Вирджинияның өтінім нұсқаулығы сертификаттау мен қайта сертификаттауға арналған ең төменгі талаптарды белгілейді. Ең маңызды қағидалар - тәуелсіздік, ашықтық және сарапшының адалдығы.

Өтініш беруші келесі субъектілердің біреуіне иелік ете алмайды, оларды бақылай алмайды, олардың меншігінде бола алмайды, немесе олармен ортақ бақылауда бола алмайды:

• health carrier,
• health carrier-лардың ұлттық, штаттық немесе жергілікті салалық қауымдастығы,
• денсаулық сақтау провайдерлерінің ұлттық, штаттық немесе жергілікті салалық қауымдастығы.

Штат сондай-ақ сыртқы шолуға кедергі келтіруі мүмкін елеулі кәсіби, туыстық немесе қаржылық мүдделерге тыйым салады. IRO-ның өзі де, кейске тағайындалған кез келген клиникалық сарапшы да тасымалдаушы, қамтылған тұлға, тиісті провайдер, жоспар сенімді өкілі немесе апелляцияға байланысты басқа тізімделген тараптармен тыйым салынған қатынаста болмауы тиіс.

Тәуелсіздік стандарты Батыс Вирджиния жүйесінің өзегі болып табылады. Егер сіздің ұйымыңыз мүдделер қақтығысынан таза жұмысты көрсете алмаса, сертификаттау өтінімінің сәтті өтуі екіталай.

Өтінім нені көрсетуі тиіс

Батыс Вирджинияда health insurance IRO нұсқаулықтары қысқа форма ғана емес, егжей-тегжейлі құжаттар топтамасын талап етеді. Штат ұйымның құрылымын, кім бақылайтынын, кім шолулар жүргізетінін және мүдделер қақтығысы қалай басқарылатынын түсінгісі келеді.

Өтінім пакеті әдетте мыналарды қамтиды:

• өтініш берушінің ұйымдық құрылымының сипаттамасы,
• ұйымдық схема,
• тіркеу туралы куәліктер, құрылтай құжаттары, жарғылар немесе операциялық келісім,
• холдинг, бас компания немесе еншілес құрылымдарды көрсететін диаграммалар,
• health care service entities, провайдерлер немесе management service organizations-пен жасалған келісімдер,
• тәуелсіз шолу жауапкершілігі бар басқару қызметкерлерінің тізімі,
• нотариалды куәландырылған мүдделер қақтығысы туралы растау,
• меншік және бақылау туралы ашып көрсету құжаттары,
• иелерге, директорларға, лауазымды тұлғаларға, медициналық директорға және аға басшылыққа арналған жеке анкеталар,
• медициналық директорға арналған ашып көрсету формасы,
• негізгі ішкі тұлғаларға арналған рұқсат және келісім формалары,
• клиникалық сарапшылар мен олардың лицензияларының тізімі,
• сарапшы желісін сақтау рәсімдері,
• сапаны қамтамасыз ету және құпиялылық саясаттары,
• аудиттелген қаржылық есептілік немесе соған тең SEC құжаттары,
• стандартты және жедел шолуларға арналған тарифтер кестесі.

Штат сондай-ақ өтініш берушінің NCQA немесе URAC тарапынан сертификатталған-сертификатталмағанын сұрайды. Егер солай болса, өтінімге ең соңғы сертификаттау құжаттары қоса берілуі тиіс.

Бұл тізім бір маңызды нәрсені көрсетеді: Батыс Вирджиния сізден тек медициналық құжаттарды оқи аласыз ба деп сұрап отырған жоқ. Ол сіздің ұйымыңызда басқару жүйесі, бақылау, сарапшыларды сәйкестендіру рәсімдері, сапаны қадағалау және қаржылық тұрақтылық бар екенін дәлелдейтін құжаттарды көргісі келеді.

Сарапшылар желісі қалай бағаланады

Күшті өтінім тек бизнес субъектісіне ғана емес, медициналық және клиникалық сарапшылар желісіне де байланысты. Көп жағдайда сертификаттаудың сәті немесе сәтсіздігі осы жерде шешіледі.

Батыс Вирджиния өтініш берушіден сарапшылардың қалай таңдалатынын және кейстерге қалай сәйкестендірілетінін сипаттауды күтеді. Өтінім нұсқаулығы мынадай дәлелдерді талап етеді:

• тиісті медициналық даярлық,
• сәйкес мамандықтар бойынша board certification,
• өтініш берушінің саясаттары мен рәсімдері бойынша оқыту,
• сарапшының жарамдылығын төмендететін тәртіптік шаралар немесе malpractice мәселелерінің болмауы,
• сарапшылар пулын құру критерийлері,
• сарапшыларды нақты кейстерге сәйкестендіру критерийлері,
• осы процесті бақылайтын адамдардың аты-жөні, лауазымы және біліктілігі.

Нұсқаулықтар сондай-ақ кейске тағайындалған сарапшыларда тыйым салынған мүдделер қақтығысы жоқ екенін көрсететін рәсімдерді талап етеді. Іс жүзінде бұл сарапшыны енгізу, кейс бөлу жұмыс процесі және мүдделер қақтығысын тексеру процесі құжатталған және тұрақты қолданылуы тиіс дегенді білдіреді.

Жаңарту және тұрақты compliance

Батыс Вирджинияның қолданыстағы өтінім нұсқаулықтары жаңарту өтінімдері ағымдағы сертификаттың мерзімі біткенге дейін кемінде екі ай бұрын берілуі тиіс екенін айтады. Штат сондай-ақ толық емес өтінімдер қаралмайтынын ескертеді.

Бұған қоса, Батыс Вирджиния Сақтандыру комиссарының Market Conduct ақпаратына сәйкес, ұйым қосымша тексеруге, тоқтата тұруға немесе күшін жоюға жатпаса, сертификат әр үш жыл сайын жаңартылуы тиіс.

Реттелетін бизнес үшін бұл сертификаттаудың бір реттік кезең емес екенін білдіреді. Сізге compliance күнтізбесі, жаңартылған ұйымдық жазбалар, қолданыстағы сарапшы біліктілігі және меншік, басқару немесе сарапшылар арасындағы қатынастардағы өзгерістерге дайын файлдық процесс қажет.

Ұйым сондай-ақ Комиссарға тәуелсіз шолу процесін бағалау үшін қажет болуы мүмкін деректерге, жазбаларға және ақпаратқа жедел қол жеткізе алуы тиіс.

Күшті өтінімге дайындалудың практикалық қадамдары

Егер сіз IRO немесе осындай реттелетін compliance бизнесін құрып жатсаңыз, процесті мына ретпен жүргізген тиімді:

1. Қай сертификаттау бағытын алатыныңызды нақтылаңыз.

   • Health insurance external review және long-term care review - бөлек жұмыс ағындары.
   • Нақты бизнес бағыты үшін Батыс Вирджинияның қолданыстағы формаларын пайдаланыңыз.

2. Өтінім бермей тұрып ұйымдық құжаттарды ретке келтіріңіз.

   • Құрылтай құжаттары, жарғылар, операциялық келісімдер және меншік жазбалары толық екеніне көз жеткізіңіз.
   • Бизнесіңіз Батыс Вирджинияда жұмыс істеуге дұрыс рұқсат алғанын тексеріңіз.

3. Мүдделер қақтығысын onboarding кезеңіне енгізіңіз.

   • Қақтығыстарды кейс тағайындалған кезде ғана тексермеңіз.
   • Иелерді, лауазымды тұлғаларды, медициналық директорды және клиникалық сарапшыларды алдын ала тексеріңіз.

4. Сарапшыларды таңдау мен кейске бөлу процесін құжаттаңыз.

   • Мамандану сәйкестігі, board certification және тәртіптік тексеру үшін жазбаша стандарттарды сақтаңыз.
   • Сарапшыларды тағайындауды басқаратын топты оқытыңыз.

5. Сапаны қамтамасыз ету және құпиялылық материалдарын дайындаңыз.

   • Штат формалды саясаттарды күтеді, бейресми тәжірибені емес.
   • Медициналық және емдеу жазбаларын тиісті штаттық және федералдық заңдарға сай қорғаңыз.

6. Қаржылық және реттеуші құжаттарыңызды өзектендіріп отырыңыз.

   • Аудиттелген қаржылық есептер немесе SEC құжаттары сұралуы мүмкін.
   • Құрылымыңыз өзгерсе, келесі жаңарту цикліне дейін жазбаларды жаңартыңыз.

Сертификаттауды кешіктіретін жиі қателіктер

Ең жиі кездесетін мәселелер күрделі емес, бірақ оларды кеш түзету қымбатқа түседі.

• Толық емес өтінім пакетін тапсыру
• Ұйымдық диаграммалардың немесе меншік туралы ашып көрсетудің болмауы
• Сарапшының тәуелсіздігін құжаттамау
• Мүдделер қақтығысын немесе мамандану сәйкестігін қамтымайтын сарапшы келісімдерін пайдалану
• Сапаны қамтамасыз ету немесе құпиялылық саясаттарын қоспау
• Жаңартуды уақытында бермеу
• Мемлекеттік деңгейдегі сыртқы шолу жүйесінсіз жалпы utilization review процесі жеткілікті деп ойлау

Бұл мәселелер әдетте клиникалық қабілеттің жетіспеуінен емес, compliance ұйымдастырудың әлсіздігінен туындайды.

Бұл неге бизнес иелері үшін маңызды

Егер сіз реттелетін health review саласында жұмыс істейтін компания құрып жатсаңыз, заңды тұлға құрылымы да, көрсетілетін қызмет те бірдей маңызды. Батыс Вирджиния carrier-лерден және provider топтарынан тәуелсіз, дұрыс құрылған және мұны дәлелдей алатын ұйымды көргісі келеді.

Міне, осы жерде бизнес құру тәртібі маңызды болады. Zenind кәсіпкерлер мен бизнес иелеріне АҚШ-тағы заңды тұлғаларды дұрыс құруға және registered agent міндеттері, annual compliance тапсырмалары мен басқа да тұрақты талаптар бойынша ұйымдасқан күйде қалуға көмектеседі. Егер сіздің кең ауқымды жоспарыңыз реттелетін қызмет бизнесін қамтыса, таза корпоративтік негіз сертификаттау тексеруі кезінде едәуір уақыт үнемдеуі мүмкін.

Қорытынды

Батыс Вирджинияның utilization review және external review жүйесі бір қағидаға сүйенеді: шешімді қабылдайтын ұйым сенімді, тәуелсіз және жақсы құжатталған болуы тиіс.

Егер сіз тәуелсіз шолу ұйымы ретінде сертификат алуға ұмтылсаңыз, алдымен төрт нәрсеге назар аударыңыз: заңды тұлға жарамдылығы, қақтығыстан таза басқару, сарапшылар желісін бақылау және жаңарту тәртібі. Батыс Вирджиния Сақтандыру комиссары ең алдымен осы салаларды тексереді, әрі өтінімнің сәтті әрі тегіс өтуі де осыған байланысты.

Ең жаңа талаптарды білу үшін өтінім берер алдында әрқашан Батыс Вирджиния Сақтандыру комиссарының ресми External Review Process бетін және қолданыстағы Батыс Вирджиния кодексі мен өтінім нұсқаулықтарын тексеріңіз.