Ръководство за сертифициране на utilization review в Айова за медицински организации за преглед

Правилата за utilization review могат лесно да бъдат неразбрани, защото се намират на пресечната точка между здравни операции, застрахователно регулиране и бизнес съответствие. В Айова организациите, които извършват utilization review или действат като независими организации за преглед, трябва внимателно да следят изискванията за подаване, стандартите за акредитация, сроковете за подновяване и законовите изключения.

Това ръководство обяснява основните изисквания за сертифициране на utilization review в Айова на разбираем език. То е предназначено за екипи по съответствие, администратори и собственици на бизнес, които се нуждаят от практичен преглед на това какво изисква Айова и как да останат организирани през цялата година.

Какво означава utilization review

Utilization review е процес на оценяване дали здравните услуги са медицински необходими, подходящи и покрити съгласно съответния план или полица. На практика той често се използва от:

• Здравни планове
• Администратори от трети страни
• Независими организации за преглед
• Доставчици на медицински мениджмънт услуги
• Работодатели и застрахователи, които обработват спорове за обезщетения или въпроси за предварително разрешение

Тъй като тези дейности засягат грижата за пациентите и застрахователните искове, щатите често регулират кой може да ги извършва и какви квалификации или подадени документи са необходими.

Агенциите в Айова, свързани с utilization review

В Айова въпросите, свързани с utilization review и независимите организации за преглед, се обработват чрез Iowa Insurance Division. В зависимост от вида на прегледната дейност, една организация може да трябва да завърши едно от следните:

• Сертифициране на Independent Review Organization
• Удостоверение за Utilization Reviewer

Подходящото подаване зависи от ролята на организацията, вида на извършвания преглед и това дали се прилага законово изключение.

Сертифициране на Independent Review Organization в Айова

Independent Review Organization, често съкращавано като IRO, е структура, която извършва медицински utilization review или свързани външни прегледни функции. Айова третира сертифицирането на IRO като отделен процес по съответствие от процеса за удостоверение на utilization reviewer.

Обичайни изисквания за подаване

За подаване за IRO сертифициране в Айова организациите обикновено трябва да предоставят информация като:

• Имената и длъжностите на директорите, служителите и изпълнителните ръководители
• Списък на клиничните рецензенти, назначени от организацията
• Общи данни за сертификацията на клиничните рецензенти
• Подробности за специалност или субспециалност, когато е приложимо

Цикъл на подновяване

IRO сертифицирането обикновено се подновява на всеки две години. Организациите не трябва да чакат до крайния срок, за да започнат подготовката на материалите за подновяване, особено ако списъците с рецензенти, ръководството или документите за акредитация са се променили през предходния период.

Практически съвет за съответствие

Поддържайте постоянен архив за всяко местоположение или юридическо лице на IRO със следното:

• Актуална корпоративна информация
• Обновления на служители и директори
• Квалификации на клиничните рецензенти
• Документи за акредитация
• Записи за потвърждение на подновяване

Това значително улеснява отговора, ако Iowa Insurance Division поиска подкрепяща документация.

Удостоверение за Utilization Reviewer в Айова

Айова също признава удостоверение за utilization reviewer за организации, които извършват medical utilization review. Това подаване е отделно от IRO сертифицирането и се прилага за организации, които действат в качеството на рецензент съгласно правилата на Айова.

Изключения, които трябва да знаете

Някои субекти може да са освободени от изискването за подаване, ако извършват utilization review единствено по договор с федералното правителство за определени федерални здравни планове. Такива обикновено включват прегледи, свързани с:

• Medicare
• CHAMPUS
• Други федерални здравни планове за служители

Ако вашата организация обслужва както федерални, така и нефедерални клиенти, не приемайте автоматично, че изключението важи. Изключението обикновено е тясно и зависи от точния обхват на услугите.

Първоначално подаване

Подава се обикновено онлайн удостоверение за utilization reviewer в Айова. Организациите трябва да очакват да предоставят доказателство за текуща акредитация в utilization management или подобна област от признат акредитор като:

• URAC
• NCQA

Цикъл на подновяване

Удостоверението за рецензент обикновено се подновява ежегодно, с краен срок 1 март.

Тази дата е важна за вътрешните календари за съответствие. Организациите трябва да предвидят време за:

• Преглед на квалификациите
• Подновяване на акредитацията
• Вътрешен правен преглед
• Одобрение от ръководството
• Потвърждение за подаване

Стъпка по стъпка процес на подаване

Макар точният процес да може да варира според организацията, обичайният процес по съответствие следва предвидим модел.

1. Определете правилната категория за подаване

Първо потвърдете дали бизнесът трябва да подаде:

• IRO сертифициране
• Удостоверение за Utilization Reviewer
• И двете, в зависимост от структурата на бизнеса и линиите на услуги

Тази стъпка е важна, защото подаването в грешна категория може да забави одобрението и да създаде ненужна последваща комуникация.

2. Потвърдете статуса на акредитация

За подаванията на utilization reviewer потвърдете, че разполагате с актуална документация за акредитация. Ако акредитацията е изтекла или е близо до изтичане, първо решете това.

3. Съберете корпоративна информация и информация за ръководството

Подгответе актуален списък на:

• Директорите
• Служителите
• Изпълнителните ръководители
• Клиничните рецензенти
• Съответните квалификации и специалности

Тази информация трябва да съвпада с вашите вътрешни корпоративни записи.

4. Попълнете онлайн подаването

Подайте необходимата информация чрез обозначения онлайн процес на Iowa Insurance Division. Преди подаване прегледайте внимателно всички имена, длъжности, дати и подкрепящи документи за последователност.

5. Запазете доказателство за подаване

Съхранете запис за:

• Дата на подаване
• Номер на потвърждение
• Качени материали
• Краен срок за подновяване

Ако вашата организация бъде одитирана или помолена да подаде информацията повторно, тези записи ще спестят време.

Често срещани грешки при съответствието

Много организации попадат в избегваеми проблеми, защото третират filing-ите за utilization review като еднократна формалност. В действителност това са постоянни задължения по съответствие.

1. Пропускане на срокове за подновяване

Годишните и двугодишните срокове лесно се пропускат, особено ако отговорността е разпределена между операции, правен отдел и екипи по квалификации.

2. Използване на остаряла информация за рецензентите

Клиничният персонал се променя често. Ако вашият списък не е актуализиран преди подаване, заявлението може вече да не отразява текущата бизнес структура.

3. Оставяне на акредитацията да изтече

Ако подаването на рецензента зависи от акредитация, датата на акредитацията трябва да се проследява толкова внимателно, колкото и крайният срок на държавното подаване.

4. Предположение, че изключението се прилага автоматично

Изключението за федерален договор не е общо изключение за всички прегледни дейности. Прегледайте внимателно обхвата, преди да разчитате на него.

5. Липса на централизирани записи

Когато документите са разпръснати из имейли и споделени папки, сезонът на подновяване става ненужно труден.

Как екипите по съответствие могат да останат организирани

Добрият процес по съответствие трябва да бъде повторяем. Един прост вътрешен работен процес може да включва:

• Основен календар със срокове за подновяване
• Определени отговорници за държавните подавания
• Контролен списък с документи за всеки тип подаване
• Сигурна папка за квалификации и подавания
• Тримесечен преглед на промените в ръководството и рецензентите

Ако вашата организация работи в няколко щата, използването на централизирана система за съответствие често е по-ефективно от ръчното управление на срокове.

Как Zenind може да помогне

Въпреки че подаванията за utilization review са специализиран регулаторен въпрос, оперативното предизвикателство е познато за много бизнеси: срокове, документи, данни за юридическото лице и повтарящи се задължения по съответствие.

Zenind помага на собственици на бизнес и екипи да останат организирани с проследяване на съответствието и подкрепа при подаване за бизнес операции в САЩ. За организации, които управляват множество регистрации, срокове и записи за юридически лица, централизираният работен процес по съответствие може да намали пропуснатите подавания и административното натоварване.

Често задавани въпроси

Utilization review същото ли е като предварително разрешение?

Не точно. Предварителното разрешение е една функция в рамките на по-широкото управление на използването на услуги. Utilization review може също да включва оценка на медицинската необходимост, преглед на покритието и функции на външен преглед.

Всички организации в Айова ли трябва да подават едно и също заявление?

Не. Необходимото подаване зависи от това дали организацията действа като Independent Review Organization, като utilization reviewer или попада в изключение.

Необходима ли е акредитация?

За подаванията на utilization reviewer доказателство за текуща акредитация обикновено е част от процеса. Организациите трябва да потвърдят кои акредитиращи органи са актуално приемливи преди подаване.

Колко често трябва да се подновяват подаванията в Айова?

IRO сертифицирането обикновено се подновява на всеки две години, докато удостоверението за utilization reviewer обикновено се подновява ежегодно до 1 март.

Финален извод

Съответствието с utilization review в Айова е управляемо, когато категорията на подаване, подкрепящите документи, статутът на акредитация и сроковете за подновяване се проследяват на едно място. Ключът е да се третират тези подавания като текущи задължения, а не като еднократни регистрации.

Ако вашата организация извършва medical utilization review в Айова, създайте календар за съответствие още сега, проверете документацията си и прегледайте сроковете за подновяване достатъчно преди крайния срок.