Айовадағы медициналық шолу ұйымдарына арналған utilization review сертификаттау нұсқаулығы

Utilization review ережелерін түсіну кейде қиын болуы мүмкін, өйткені олар денсаулық сақтау операцияларының, сақтандыруды реттеудің және бизнес-комплаенстің тоғысқан жерінде орналасқан. Айовада utilization review жүргізетін немесе тәуелсіз шолу ұйымы ретінде қызмет ететін ұйымдар өтінім беру талаптарына, аккредитация стандарттарына, жаңарту мерзімдеріне және заңмен белгіленген ерекшеліктерге ерекше назар аударуы керек.

Бұл нұсқаулық Айовадағы utilization review сертификаттау талаптарын қарапайым тілмен түсіндіреді. Ол комплаенс командаларына, әкімшілерге және Айова нені талап ететінін және жыл бойы қалай тәртіпті сақтауға болатынын білуі керек бизнес иелеріне арналған.

Utilization review нені білдіреді

Utilization review дегеніміз - денсаулық сақтау қызметтерінің медициналық тұрғыдан қажет екенін, орынды екенін және тиісті жоспар немесе полис бойынша қамтылатынын бағалау процесі. Тәжірибеде оны көбіне мына ұйымдар қолданады:

• Медициналық сақтандыру жоспарлары
• Үшінші тарап әкімшілері
• Тәуелсіз шолу ұйымдары
• Медициналық басқару жеткізушілері
• Жәрдемақы даулары немесе алдын ала авторизация сұрақтарын өңдейтін жұмыс берушілер мен сақтандырушылар

Бұл қызметтер пациент күтіміне және сақтандыру талаптарына әсер ететіндіктен, штаттар көбіне кімнің оларды орындай алатынын және қандай құжаттар не біліктілік талап етілетінін реттейді.

Айовадағы utilization review саласына қатысатын агенттіктер

Айовада utilization review және тәуелсіз шолу ұйымдарына қатысты мәселелерді Iowa Insurance Division қарайды. Шолу қызметінің түріне қарай ұйымға төмендегілердің бірін рәсімдеу қажет болуы мүмкін:

• Тәуелсіз шолу ұйымын сертификаттау
• Utilization reviewer сертификаттау туралы мәлімдеме

Дұрыс өтінім ұйымның рөліне, жүргізілетін шолу түріне және заңмен белгіленген ерекшелік бар-жоғына байланысты.

Айовадағы тәуелсіз шолу ұйымын сертификаттау

Көбіне IRO деп қысқартылатын тәуелсіз шолу ұйымы - медициналық utilization review немесе соған қатысты сыртқы шолу функцияларын орындайтын ұйым. Айова IRO сертификаттауын utilization reviewer мәлімдемесі процесінен бөлек комплаенс рәсімі ретінде қарайды.

Әдеттегі өтінім талаптары

Айовадағы IRO сертификаттау өтінімі үшін ұйымдар әдетте мынадай ақпарат беруі керек:

• Директорлардың, лауазымды тұлғалардың және басшылардың аты-жөні мен қызмет атаулары
• Ұйым бекіткен клиникалық шолушылардың тізімі
• Клиникалық шолушылардың жалпы сертификаттау біліктілігі
• Қажет болған жағдайда мамандану немесе тар бейін бойынша сертификаттау мәліметтері

Жаңарту циклі

IRO сертификаттауы әдетте екі жыл сайын жаңартылады. Алдыңғы кезеңде шолушылар тізімі, басшылық немесе аккредитация құжаттары өзгерсе, жаңарту материалдарын соңғы сәтке қалдырмаған дұрыс.

Практикалық комплаенс кеңесі

Әр IRO орналасқан жері немесе заңды тұлғасы үшін жеке жұмыс файлын жүргізіңіз, оған мыналар кірсін:

• Ағымдағы корпоративтік ақпарат
• Лауазымды тұлғалар мен директорлардағы өзгерістер
• Клиникалық шолушылардың біліктілігі
• Аккредитация құжаттары
• Жаңарту растамалары

Осылайша Iowa Insurance Division қосымша құжат сұраса, оларды ұсыну әлдеқайда оңай болады.

Айовадағы utilization reviewer мәлімдемесі туралы сертификаттау

Айова медициналық utilization review жүргізетін ұйымдар үшін utilization reviewer мәлімдемесі туралы сертификаттауды да таниды. Бұл өтінім IRO сертификаттаудан бөлек рәсім болып табылады және Айова ережелері бойынша reviewer ретінде жұмыс істейтін ұйымдарға қолданылады.

Білу керек ерекшеліктер

Кейбір ұйымдар егер олар utilization review қызметін тек федералдық үкіметпен жасалған келісімшарт аясында, нақты федералдық медициналық жеңілдіктер бағдарламалары үшін ғана атқарса, өтінім беру талабынан босатылуы мүмкін. Бұған көбіне мына шолулар жатады:

• Medicare
• CHAMPUS
• Басқа федералдық қызметкерлердің медициналық жәрдемақы жоспарлары

Егер сіздің ұйымыңыз федералдық және федералдық емес клиенттерге бірдей қызмет көрсетсе, бұл ерекшелік автоматты түрде қолданылады деп есептемеу керек. Ерекшелік әдетте тар шеңберде қолданылады және көрсетілетін қызметтердің нақты ауқымына байланысты.

Бастапқы өтінім

Айовадағы utilization reviewer өтінімі әдетте онлайн түрде беріледі. Ұйымдар URAC немесе NCQA сияқты танылған аккредитордан қолданыстағы utilization management немесе соған ұқсас аккредитацияны растауды ұсынуға дайын болуы керек.

Жаңарту циклі

Reviewer мәлімдемесі әдетте жыл сайын 1 наурызға дейін жаңартылады.

Бұл күн ішкі комплаенс күнтізбелері үшін маңызды. Ұйымдар келесі кезеңдерге уақыт қалдыруы керек:

• Біліктілікті тексеру
• Аккредитацияны жаңарту
• Ішкі заңдық тексеріс
• Басшылықтың бекітуі
• Өтінімнің расталуын алу

Қадамдық өтінім беру процесі

Нақты жұмыс барысы ұйымға қарай өзгеруі мүмкін, бірақ комплаенс процесі әдетте белгілі бір ретпен жүреді.

1. Дұрыс өтінім санатын анықтау

Алдымен бизнестің мына санаттардың қайсысын қажет ететінін анықтаңыз:

• IRO сертификаттауы
• Utilization Reviewer мәлімдемесі туралы сертификаттау
• Бизнес құрылымы мен қызмет бағытына байланысты екеуі де

Бұл қадам маңызды, өйткені қате санат бойынша өтінім беру мақұлдауды кешіктіруі және қосымша нақтылауларға әкелуі мүмкін.

2. Аккредитация мәртебесін растау

Utilization reviewer өтінімдері үшін қолданыстағы аккредитация құжаттарының бар екенін тексеріңіз. Егер аккредитацияның мерзімі өтіп кеткен болса немесе аяқталуға жақын болса, алдымен соны реттеңіз.

3. Корпоративтік және басшылық туралы ақпаратты жинау

Мына деректердің жаңартылған тізімін дайындаңыз:

• Директорлар
• Лауазымды тұлғалар
• Басшылар
• Клиникалық шолушылар
• Тиісті біліктілік пен мамандану бағыттары

Бұл ақпарат ішкі корпоративтік жазбаларыңызбен сәйкес келуі керек.

4. Онлайн өтінімді толтыру

Қажетті ақпаратты Iowa Insurance Division белгілеген онлайн рәсім арқылы жіберіңіз. Жіберер алдында барлық аты-жөндерді, лауазымдарды, күндерді және растайтын құжаттарды сәйкестік тұрғысынан тексеріңіз.

5. Өтінім бергенін растайтын дәлелді сақтаңыз

Мына мәліметтердің жазбасын сақтап қойыңыз:

• Өтінім берген күн
• Растау нөмірі
• Жүктелген материалдар
• Жаңарту мерзімі

Егер ұйымыңыз аудиттен өтсе немесе ақпаратты қайта жіберу сұралса, бұл жазбалар уақытты үнемдейді.

Жиі кездесетін комплаенс қателері

Көп ұйым utilization review өтінімдерін бір реттік белгілеу сияқты қабылдағандықтан, оңай алдын алуға болатын мәселелерге тап болады. Шын мәнінде, бұл - үздіксіз комплаенс міндеттемелері.

1. Жаңарту мерзімдерін өткізіп алу

Жылдық және екі жылдық мерзімдерді оңай елеусіз қалдыруға болады, әсіресе жауапкершілік операциялар, заң және credentialing командалары арасында бөлінсе.

2. Ескірген reviewer ақпаратын пайдалану

Клиникалық қызметкерлер жиі ауысады. Егер өтінім бергенге дейін тізім жаңартылмаса, жіберілген ақпарат бизнес құрылымының қазіргі жағдайын көрсетпеуі мүмкін.

3. Аккредитацияның мерзімін өткізіп алу

Егер reviewer өтінімі аккредитацияға тәуелді болса, аккредитация мерзімін штаттық өтінім мерзіміндей мұқият бақылау керек.

4. Ерекшелік автоматты түрде қолданылады деп болжау

Федералдық келісімшартқа байланысты ерекшелік барлық шолу жұмысына бірдей қолданылатын жалпы босату емес. Оған сүйенер алдында қамтылатын ауқымды мұқият тексеріңіз.

5. Құжаттарды орталықтандырмау

Құжаттар электрондық пошта тізбектерінде және ортақ қалталарда шашыраңқы болса, жаңарту маусымы қажетсіз күрделене түседі.

Комплаенс командалары қалай жүйелі бола алады

Жақсы комплаенс процесі қайталанатын болуы керек. Қарапайым ішкі жұмыс процесіне мыналар кіруі мүмкін:

• Жаңарту мерзімдері көрсетілген негізгі күнтізбе
• Штаттық өтінімдерге жауапты тұлғалар
• Әр өтінім түріне арналған құжаттар тізімі
• Біліктілік пен жіберілген материалдарға арналған қауіпсіз қалта
• Басшылық пен шолушы құрамындағы өзгерістерді тоқсан сайын тексеру

Егер ұйымыңыз бірнеше штатта жұмыс істесе, мерзімдерді қолмен басқарғаннан гөрі орталықтандырылған комплаенс жүйесін қолдану жиі тиімдірек болады.

Zenind қалай көмектесе алады

Utilization review өтінімдері арнайы реттеуші мәселе болғанымен, операциялық қиындық көптеген бизнеске таныс: мерзімдер, құжаттар, заңды тұлға туралы жазбалар және қайталанатын комплаенс міндеттемелері.

Zenind АҚШ-тағы бизнес операцияларына арналған комплаенс бақылауы мен өтінім беру қолдауын ұсына отырып, бизнес иелері мен командалардың тәртіпті сақтауына көмектеседі. Бірнеше тіркеуді, мерзімдерді және заңды тұлға жазбаларын басқарған кезде, орталықтандырылған комплаенс жұмыс процесі өткізіп алынған өтінімдер мен әкімшілік жүктемені азайта алады.

Жиі қойылатын сұрақтар

Utilization review алдын ала авторизациямен бірдей ме?

Дәл бірдей емес. Алдын ала авторизация - кеңірек utilization management процесінің бір функциясы. Utilization review медициналық қажеттілікті бағалауды, қамтуды тексеруді және сыртқы шолу функцияларын да қамтуы мүмкін.

Айовадағы барлық ұйымдарға бірдей өтінім керек пе?

Жоқ. Қажетті өтінім ұйымның тәуелсіз шолу ұйымы ретінде, utilization reviewer ретінде әрекет етуіне немесе ерекшелікке кіретініне байланысты.

Аккредитация міндетті ме?

Utilization reviewer өтінімдері үшін қолданыстағы аккредитацияны растау әдетте процестің бір бөлігі болып табылады. Өтінім бермес бұрын қай аккредиторлар қабылданатынын нақтылап алған жөн.

Айовадағы өтінімдер қаншалықты жиі жаңартылуы керек?

IRO сертификаттауы әдетте екі жыл сайын жаңартылады, ал utilization reviewer мәлімдемесі әдетте жыл сайын 1 наурызға дейін жаңартылады.

Қорытынды

Айовадағы utilization review комплаенсі өтінім санаты, растайтын құжаттар, аккредитация мәртебесі және жаңарту мерзімдері бір жерде бақылауда болса, басқаруға болады. Ең маңыздысы - бұл өтінімдерді бір реттік тіркеу емес, үздіксіз міндеттеме ретінде қарастыру.

Егер сіздің ұйымыңыз Айовада медициналық utilization review жүргізсе, қазірден бастап комплаенс күнтізбесін құрыңыз, құжаттарыңызды тексеріңіз және жаңарту мерзімін соңғы күннен көп бұрын қарап шығыңыз.