Мэндегі медициналық шолу ұйымдарына арналған utilization review сертификаттау және лицензиялау талаптары

Мэн штатында utilization review қызметі сақтандыруды реттеу жүйесі арқылы бақыланады, сондықтан медициналық қызметтердің қажеттілігін, орындығын немесе тиімділігін бағалайтын ұйымдар қолданылатын лицензиялау және есеп беру талаптарын түсінуі керек. Ұйым медициналық utilization review-ді тікелей жүргізсе де, сақтандырушыға, әкімшіге немесе шолу бағдарламасына қолдау көрсетсе де, compliance дұрыс тіркеулерді, процесті кім қадағалайтынын және жаңарту мен есептердің қаншалықты жиі тапсырылатынын білуден басталады.

Бұл нұсқаулық Мэндегі utilization review сертификаттау және лицензиялау үдерісін қарапайым тілмен түсіндіреді. Онда кім тіркелуі керек екені, бастапқы мақұлдау кезінде мемлекет не сұрайтыны, жаңарту мерзімдері, жыл сайынғы есеп беру міндеттері және Мэнде шолу бағдарламасын құрып немесе кеңейтіп жатқан ұйымдарға арналған практикалық compliance қадамдары қамтылған.

Мэнде Utilization Review нені білдіреді

Utilization review — медициналық қызметтің, емнің немесе госпитализацияның медициналық тұрғыдан қажет әрі орынды екенін бағалау процесі. Тәжірибеде utilization review ем басталғанға дейін, ем барысында немесе қызмет көрсетілгеннен кейін жүргізілуі мүмкін.

Utilization review-дің кең таралған түрлері:

• Prospective review, яғни көмек көрсетілгенге дейін жүргізілетін шолу.
• Concurrent review, яғни ем жалғасып жатқан кезде жүргізілетін шолу.
• Retrospective review, яғни қызмет көрсетілгеннен кейін жүргізілетін шолу.
• External review, яғни шағым немесе дау кезінде тәуелсіз шолу ұйымының қатысуы мүмкін шолу.

Осы шолуларды жүргізетін ұйымдар көбіне пациенттің құпия ақпаратын өңдейді және шешімдер, шағымдар, хабарламалар және құжат айналымы үшін рәсімделген процедураларды сақтауы керек. Сондықтан Мэн сияқты штаттар нақты тіркеулер мен қадағалауды талап етеді.

Мэндегі Utilization Review Лицензиясын Кім Қадағалайды

Мэндегі медициналық utilization review лицензиялауына жауапты агенттік — Maine Department of Professional and Financial Regulation, Bureau of Insurance.

Бұл дегеніміз, штатта медициналық utilization review жүргізетін бизнес үшін тек жалпы бизнес-тіркеу емес, сақтандыруды реттеу қадағалауы қолданылады. Көп жағдайда лицензия немесе сертификаттау үдерісі ұйымның дұрыс құрылған және тіркелген заңды тұлға болуына байланысты болады, әсіресе өтініш беруші Мэнде жұмыс істейтін басқа штатта құрылған компания болса.

Мэндегі Utilization Review Лицензиясы немесе Сертификаты Кімге Қажет

Мэн жүйесі медициналық utilization review жүргізетін ұйымдарға бағытталған, соның ішінде мынадай функцияларды басқаратын субъектілерге:

• Pre-admission немесе pre-hospital certification
• Pre-inpatient service eligibility review
• Concurrent hospital review
• Medical necessity determinations
• Utilization review шешімдері туралы хабарлау
• Appeals және reconsideration рәсімдері

Егер сіздің бизнесіңіз денсаулық жоспары, сақтандырушы, үшінші тарап әкімшісі немесе соған ұқсас келісім үшін медициналық қызметтерді шолса, жұмыс бастамас бұрын Мэннің utilization review тіркеу талаптары сізге қолданылатынын тексеріңіз.

Алдын Ала Шарт Ретіндегі Foreign Qualification

Мэн медициналық utilization review лицензиясы үшін foreign qualification талап етілетін алдын ала шарт екенін көрсетеді.

Практикалық тұрғыда, егер сіздің ұйымыңыз Мэннен тыс жерде құрылған болса, utilization review тіркеуін аяқтағанға дейін әдетте штатта бизнес жүргізу үшін тіркелу қажет. Бұл бизнес құру мен штаттық тіркеуді compliance үдерісінің ерте кезеңіндегі маңызды қадамға айналдырады.

Осы жерде бизнес қалыптастыру және штаттық тіркеу маңызды болады. Компания лицензия өтініміне кіріспес бұрын, оның заңды тұлғасы жұмыс істейтін юрисдикцияларда дұрыс құрылғанын, тіркелгенін және good standing күйінде екенін растауы керек.

Бастапқы Тіркеу Талаптары

Мэн өтінім беру үдерісі егжей-тегжейлі растайтын материалдарды талап етеді. Штат өтініш берушінің кім екенін, қайда жұмыс істейтінін және utilization review бағдарламасының қалай жұмыс істейтінін анық көргісі келеді.

Бастапқы өтінімге әдетте мыналар кіреді:

• Шетелдік өтініш берушілер үшін Maine Secretary of State-те тіркелгенін растайтын құжат
• Өтініш берушінің ұқсас қызметтерді көрсетуге лицензиясы бар барлық штаттардың тізімі, соның ішінде ағымдағы лицензия нөмірлері
• Негізгі иелердің, серіктестердің, директорлардың, офицерлердің және әкімшілердің тізімі
• Мэндегі қызметкерлер саны және ел бойынша шамаланған қызметкерлер саны
• Егер өтініш беруші Мэнде бірнеше жерде жұмыс істесе, әрбір орын туралы бөлек мәліметтер
• Ұсынылатын әр бағдарлама үшін қолданылатын utilization review процестерінің егжей-тегжейлі сипаттамасы
• Reconsideration, standard appeal, expedited appeal және second-level grievance рәсімдерінің сипаттамасы
• Бенефициарларға жоспар талаптары, құқықтары және міндеттері туралы хабарлау үшін қолданылатын материалдардың көшірмелері

Штат сонымен қатар шолу рәсімдерінің өзіне қатысты егжей-тегжейлі сипаттаманы күтеді. Оған second-opinion бағдарламалары, hospital pre-admissions certification, pre-inpatient eligibility determinations және length-of-stay шешімдеріне арналған concurrent review әдістері кіреді.

Шолу Бағдарламаңызда Штат Нені Көргісі Келеді

Күшті өтінім ұйымның толық, құжатталған және бірізді utilization review процесі бар екенін көрсетуі керек. Ең төменгі деңгейде штат мына салаларда айқындық күтеді:

• Шешімдердің қалай қабылданатыны
• Сақтандырылған тұлғалар мен провайдерлерге қалай хабарланатыны
• Істердің қалай жоғары сатыға берілетіні немесе қайта қаралатыны
• Expedited appeal қалай өңделетіні
• Бенефициарларға олардың құқықтары мен міндеттері туралы қандай ақпарат берілетіні
• Ұйымның шолу стандарттарын қалай біркелкі қолданатыны

Егер ішкі процесіңіз жақсы құжатталмаған болса, Bureau of Insurance нақтылау немесе қосымша материалдар сұратқанға дейін өтінім кешігуі мүмкін.

Бастапқы Тіркеу және Жаңарту Алымдары

Мэннің нұсқаулығында көрсетілген материалдарға сәйкес:

• Бастапқы өтінім алымы: $400
• Жаңарту алымы: $100
• Жаңарту мерзімі: Жыл сайын 1 сәуірге дейін

Реттеуші алымдар мен мерзімдер өзгеруі мүмкін болғандықтан, ұйымдар өтінім немесе жаңарту жібермес бұрын Bureau of Insurance-тан ағымдағы соманы және тапсыру нұсқауларын нақтылауы керек.

Жыл сайынғы Жаңарту Талаптары

Мэн utilization review тіркеулерін жыл сайын 1 сәуірге дейін жаңартуды талап етеді. Жаңарту үдерісіне сақтандыру бюросы жіберген хабарламаны және жаңарту алымын қайтару кіреді.

Жаңарту мерзімін өткізіп алу compliance тәуекелін тудырады. Егер шолу ұйымы белсенді тіркеусіз жұмысын жалғастырса, ол compliance мәселелеріне, клиенттермен келісімшарт жасаудағы кідірістерге немесе штатта клиенттерге қолдау көрсету мүмкіндігіне шектеулерге тап болуы мүмкін.

Сондықтан ұйымдар жаңартуды бақылау жүйесін өздерінің compliance күнтізбесіне мерзімнен әлдеқайда бұрын енгізуі керек.

Жыл сайынғы Evaluation Information Report

Жаңартудан бөлек, Мэн Annual Evaluation Information Report деп аталатын қосымша өтінімді де талап етеді.

Бұл өтінім де жыл сайын 1 сәуірге дейін тапсырылады және, дереккөзге сәйкес, оның алымы $0.

Маңызды ескерту: Bureau of Insurance Annual Report Card-ты аяқтаған ұйымдарға бұл форманы толтыру қажет болмауы мүмкін. Бизнестер өздері осы ерекшелікке кіре ме, соны тексеруі керек.

Бұл есеп әсіресе prospective screening немесе pre-hospital admission certification қолданатын hospital care coverage шығаратын немесе басқаратын сақтандырушылар мен үшінші тарап әкімшілері үшін маңызды. Есеп алдыңғы жылғы осы бағалаулардың нәтижелерін құжаттайды.

Операцияларға Енгізілетін Негізгі Compliance Тақырыптары

Мэндегі utilization review ұйымы лицензиялауды бір реттік өтінім ретінде қарастырмауы керек. Штаттан тұрақты операциялық тәртіп күтіледі. Төмендегі салаларға ерекше назар аудару қажет.

1. Құжатталған Шешім Стандарттары

Ұйым қызметтің медициналық тұрғыдан қажет немесе орынды екенін қалай анықтайтынын түсіндіре алуы керек. Жазбаша стандарттар бірізділік қалыптастыруға және ішкі аудитті қолдауға көмектеседі.

2. Хабарлау Процедуралары

Бенефициарлар мен провайдерлерге шолу шешімі қабылданған кезде анық әрі жедел хабар берілуі керек. Процесте хабарламаның қашан жіберілетіні, ішінде не болатыны және қалай бақыланатыны көрсетілуі тиіс.

3. Appeals және Reconsideration

Өтінімде reconsideration, standard appeals, expedited appeals және second-level grievance reviews рәсімдері қамтылуы керек. Бұл рәсімдер тек қағаз жүзінде емес, іс жүзінде жұмыс істеуі қажет.

4. Бенефициарларға Арналған Материалдар

Мэн бенефициарларды utilization review талаптары және олардың құқықтары туралы хабардар ету үшін қолданылатын материалдардың көшірмелерін сұрайды. Бұл материалдар өзекті, түсінікті және компанияның нақты процедураларымен сәйкес болуы тиіс.

5. Құжаттарды Сақтау

Utilization review бизнесі өз шешімдерін, жаңартуларын, есеп беру міндеттемелерін және реттеушілерден немесе клиенттерден келетін кейінгі сұрауларды қолдайтындай жеткілікті құжаттаманы сақтауы керек.

Жаңа Өтініш Берушілерге Арналған Практикалық Чек-лист

Тапсыру алдында компания кідірістерді азайту үшін осы чек-листті пайдалана алады:

• Заңды тұлғаның дұрыс құрылғанын және тіркелгенін растау
• Егер бизнес Мэннен тыс жерде құрылған болса, foreign qualification рәсімін аяқтау
• Барлық негізгі офицерлер мен әкімшілердің аты-жөні мен рөлдерін жинау
• Ұқсас қызметтер лицензияланған барлық штаттардың тізімін дайындау
• Мэндегі және ел бойынша қызметкерлер санын көрсету
• Әрбір utilization review жұмыс ағынын егжей-тегжейлі құжаттау
• Appeals, grievance және reconsideration рәсімдерін дайындау
• Бенефициарларға арналған хабарламалар мен білім беру материалдарын тексеру
• 1 сәуірдегі жаңарту мерзімін күнтізбеге енгізу
• 1 сәуірдегі жыл сайынғы evaluation report мерзімін күнтізбеге енгізу

Жиі Жіберілетін Қателер

Лицензиялау мен жаңартуды баяулататын бірнеше алдын ала болдырылатын қателер бар:

• Толық емес entity registration жіберу
• Өтінім бермес бұрын foreign business ретінде тіркелмеу
• Басқа юрисдикциялардағы штат лицензия нөмірлерін көрсетпеу
• Қадамдық жұмыс ағынының орнына тым жалпы процесс сипаттамаларын беру
• Appeal және grievance рәсімдерін қосуды ұмыту
• Жыл сайынғы жаңарту немесе есеп беру мерзімін өткізіп алу
• Ескі beneficiary notices немесе жоспар материалдарын пайдалану

Мұқият дайындық өтінімді қарауды жеңілдетеді және қосымша сұраулардың қаупін төмендетеді.

Zenind Бизнес Қалыптастыру және Compliance Дайындығын Қалай Қолдайды

Реттелетін нарыққа кіріп жатқан ұйымдар үшін лицензиялау үдерісі негізгі заңды тұлға құрылымы реттелген кезде жеңілдейді. Zenind құрылтайшылар мен өсіп келе жатқан компанияларға compliance талаптарына сай бизнес субъектілерін құруға және қолдауға көмектеседі, бұл штаттық лицензиялауға көшпес бұрын алдын ала қажет тіркеу қадамдарын орындауды жеңілдетуі мүмкін.

Бұл негіз utilization review ұйымдары үшін маңызды, өйткені оларға бірнеше штатта тіркелу, белсенді qualification-ды сақтау және корпоративтік жазбаларды лицензиялау талаптарымен үйлестіру қажет болуы мүмкін.

Қорытынды

Мэннің utilization review талаптары медициналық қажеттілікті бағалайтын ұйымдардың құжатталған процедуралармен, тиісті қадағалаумен және нақты beneficiary protections-пен жұмыс істеуін қамтамасыз етуге бағытталған. Штаттың үдерісі тек қарапайым форманы тапсырумен шектелмейді. Оған entity qualification, егжей-тегжейлі өтінім материалдары, жыл сайынғы жаңарту және қосымша есеп беру кіреді.

Егер сіздің ұйымыңыз Мэнде медициналық utilization review жүргізсе, compliance-ты үздіксіз операциялық функция ретінде қарастырған ең қауіпсіз тәсіл болады. Үдерісті басынан дұрыс құрыңыз, нақты жазбаларды жүргізіңіз және әрбір мерзімді алдын ала бақылаңыз. Бұл тәсіл filing тәуекелін азайтады және командаңызға нақты әрі бірізді review шешімдерін қабылдауға назар аударуға көмектеседі.

Жиі Қойылатын Сұрақтар

Мэндегі utilization review өтінімі әрбір денсаулыққа қатысты бизнеске қажет пе?

Жоқ. Талап әдетте utilization review немесе соған ұқсас medical necessity review функцияларын орындайтын ұйымдарға қолданылады. Бизнестер өз қызметтерінің Мэннің реттелетін жүйесіне кіретін-кірмейтінін растауы керек.

Мэндегі utilization review лицензиясын қай агенттік қадағалайды?

Maine Department of Professional and Financial Regulation, Bureau of Insurance.

Жаңарту қашан беріледі?

Жаңарту жыл сайын 1 сәуірге дейін тапсырылады.

Жаңартудан бөлек жыл сайынғы есеп бар ма?

Иә. Annual Evaluation Information Report те жыл сайын 1 сәуірге дейін тапсырылады.

Foreign компания Мэнде алдымен тіркелмей өтініш бере ала ма?

Жоқ. Foreign qualification медициналық utilization review лицензиясы үшін алдын ала шарт ретінде көрсетілген.