Minnesota-дағы utilization review сертификаты мен лицензия талаптары: сәйкестік жөніндегі нұсқаулық

Minnesota штатында utilization review жүргізетін денсаулық сақтау ұйымдары жұмысын бастамас бұрын штаттың тіркеу және сәйкестік талаптарын түсінуі керек. Utilization review медициналық қажеттілік туралы шешімдердің қалай қабылданатынына, талаптар қалай бағаланатынына және емдеуге рұқсат беру қалай жүргізілетініне әсер етеді. Ауруханалар, сақтандырушылар, тәуелсіз шолу ұйымдары және үшінші тарап әкімшілері үшін бастапқыда дұрыс құрылым құру тәуекелді азайтып, реттеуші талаптарға сай болуға көмектеседі.

Бұл нұсқаулық utilization review деген не екенін, Minnesota-да кімге тіркелу қажет болуы мүмкін екенін, процесс жалпы қалай жүретінін, жаңарту қалай көрінетінін және ұйымдар қалай мықтырақ сәйкестік негізін құра алатынын түсіндіреді. Егер сіз жаңа денсаулық сақтау саласына қатысты бизнес құрып жатсаңыз немесе шолу операцияларын қолдау үшін жаңа заңды тұлға жасасаңыз, Zenind бизнес құру және үздіксіз сәйкестік құралдарымен көмектесе алады, осылайша ұйымыңыз берік негізден бастайды.

Utilization Review деген не?

Utilization review - медициналық қажеттілікті, орындылықты және денсаулық сақтау қызметтерінің тиімділігін бағалау процесі. Ол жоспарланған қызметті денсаулық жоспары немесе шолу бағдарламасы аясында мақұлдау, қабылдамау, өзгерту немесе қосымша қарау керек пе екенін анықтау үшін қолданылады.

Utilization review-дің жиі кездесетін әрекеттері:

• Емнің медициналық тұрғыдан қажет екенін анықтау
• Қызметтің науқастың жағдайына сәйкес келетінін қарау
• Күтімнің дұрыс деңгейде және дұрыс жерде көрсетіліп жатқанын тексеру
• Ем басталғанға дейін рұқсат сұрауларын бағалау
• Ем барысында немесе емнен кейін көрсетілген қызметтерді қарау

Бұл шешімдер пациент күтімі мен сақтандыру өтеміне әсер етуі мүмкін болғандықтан, штаттар utilization review жүргізетін ұйымдарды реттейді.

Неліктен Minnesota utilization review-ді реттейді

Minnesota медициналық utilization review жүргізетін кейбір ұйымдардың тиісті штат агенттігінде тіркелуін талап етеді. Бұл реттеудің мақсаты - есеп берушілікті арттыру, ашықтықты жақсарту және шолу шешімдерінің бірізді әрі әділ қабылдануын қамтамасыз ету.

Әсер етуі мүмкін ұйымдар:

• Денсаулық жоспарлары мен сақтандырушылар
• Utilization review ұйымдары
• Тәуелсіз шолу ұйымдары
• Шолу функцияларын атқаратын үшінші тарап әкімшілері
• Ішкі шолу бағдарламаларын жасайтын денсаулық сақтау компаниялары

Егер сіздің компанияңыз Minnesota-да utilization review жүргізсе, қызметіңіз штаттық тіркеуді немесе басқа лицензиялық міндеттемелерді туындататынын тексеріңіз.

Minnesota utilization review ұйымын тіркеу

Minnesota-да медициналық utilization review ұйымдары сақтандыру және коммерция мәселелеріне жауапты штат агенттігі арқылы тіркеледі. Нақты өтінім талаптары ұйымның түріне, көрсетілетін қызметтерге және шолу қызметінің ауқымына қарай өзгеруі мүмкін.

Әдеттегі тіркеу пакеті ұйымнан мыналарды талап етуі мүмкін:

• Заңды бизнес атауы
• Байланыс ақпараты
• Ұйымдық мәліметтер
• Шолу қызметінің сипаттамасы
• Штат талап ететін қосымша формалар
• Қолданылатын тіркеу алымы

Штат сондай-ақ ұйымнан құжаттарды сақтауды, жазбаша шолу рәсімдерін ұстануды және негізгі бизнес ақпараты өзгерсе, өтінімдерді жаңартуды күтуі мүмкін.

Бастапқы тіркеу қадамдары

Өтінім беру егжей-тегжейі өзгеруі мүмкін, бірақ процесс әдетте мынадай кезеңдерден тұрады:

1. Бизнес қызметінің Minnesota ережелері бойынша utilization review болып саналатынын анықтаңыз.
2. Егер ұйым әлі құрылмаған болса, заңды тұлғаны құрыңыз.
3. Қажетті өтінім мен қосымша құжаттарды дайындаңыз.
4. Өтінімді қажетті алыммен бірге штат агенттігіне жіберіңіз.
5. Реттелетін шолу қызметін бастамас бұрын растауды немесе мақұлдауды күтіңіз.

Әлі құрылу кезеңіндегі бизнестер үшін лицензиялау немесе тіркеу жұмыстары басталмас бұрын заңды тұлға құру керек. Zenind кәсіпкерлер мен денсаулық сақтау саласындағы негізін қалаушыларға LLC, corporation және nonprofit құруға, registered agent қызметін алуға және сәйкестік мерзімдерін қадағалап отыруға көмектеседі.

Жаңарту және тұрақты сәйкестік

Utilization review тіркеуі бір реттік міндет емес. Ұйымдарда жаңартулар және қажет болған жағдайда ұйымдық ақпаратты түзету сияқты тұрақты сәйкестік жауапкершіліктері болады деп күтуі керек.

Жиі кездесетін жаңарту міндеттері мыналарды қамтуы мүмкін:

• Мерзіміне дейін жаңарту өтінімін беру
• Жаңарту алымын төлеу
• Бизнес деректерінің өзектілігін растау
• Жазбаша саясаттар мен рәсімдерді жаңартып отыру
• Шолу шешімдері мен апелляцияларға қатысты жазбаларды сақтау

Жаңартуды өткізіп алу операциялық мәселелерге әкеліп, ұйымның реттелетін шолу қызметін жүргізу қабілетіне кедергі келтіруі мүмкін. Сәйкестік күнтізбесі мен ішкі чек-парақ кідірістердің алдын алуға көмектеседі.

Білу керек негізгі терминдер

Utilization review кезінде қолданылатын терминологияны түсіну ұйымдарға ішкі процестерін жақсырақ құруға көмектеседі.

Adverse Determination

Емдеу немесе қызмет медициналық жағынан қажет емес немесе қамту критерийлеріне сай емес деген шешім.

Concurrent Review

Науқас белсенді түрде ем алып жатқан кезде жүргізілетін шолу.

External Review

Қамту немесе медициналық қажеттілік туралы шешім дауланған кезде тәуелсіз рецензент жүргізетін апелляциялық шолу.

Independent Review Organization

Даулы медициналық қажеттілік шешімдерін қарайтын бейтарап үшінші тарап.

Prospective Review

Ем басталмас бұрын жүргізілетін шолу.

Retrospective Review

Қызмет көрсетілгеннен кейін, көбіне талаптарды өңдегеннен соң жүргізілетін шолу.

Utilization Review Agent

Жоспар, сақтандырушы немесе денсаулық сақтау жүйесі атынан utilization review жүргізетін ұйым немесе құрылым.

Utilization Review Plan

Utilization review жүргізу үшін қолданылатын рәсімдерді сипаттайтын жазбаша құжат.

Аулақ болу керек сәйкестік тәуекелдері

Бұл салаға кіретін ұйымдар жиі алдын алуға болатын мәселелерге тап болады. Ең жиілері:

• Дұрыс тіркеу мақұлданбай тұрып жұмысты бастау
• Қызметтің medical utilization review ме, әлде басқа реттелетін шолу түрі ме екенін анықтамау
• Бұлыңғыр немесе ескірген ішкі саясаттарды пайдалану
• Жаңарту мерзімдерін қадағаламау
• Adverse determination шешімдерін жүйелі түрде құжаттамау
• Апелляциялар мен external review бойынша штатқа тән талаптарды елемеу

Сәйкестікке кейіннен емес, бірінші күннен бастап операцияның бір бөлігі ретінде қаралған кезде оны сақтау жеңілірек болады.

Мықты сәйкестік бағдарламасын қалай құруға болады

Пайдалануға ыңғайлы сәйкестік бағдарламасы күрделі болуы міндетті емес, бірақ ол әдейі ойластырылған болуы керек. Мыналардан бастаңыз:

• Қызметкерлер орындай алатын жазбаша шолу рәсімдері
• Мақұлдау мен апелляцияларға жауапты тұлғаларды нақты бөлу
• Шолу жазбалары үшін құжаттарды сақтау саясаты
• Шешімдермен жұмыс істейтін қызметкерлерді оқыту
• Жаңартулар, есептер және түзетулерге арналған күнтізбе
• Ақауларды немесе шешімдердегі бірізсіздікті анықтауға арналған мерзімдік аудиттер

Егер ұйымыңыз жаңа болса, бұл рәсімдер бизнес құру процесімен бірге әзірленуі керек. Мұндай тәсіл заңды тұлға құруды, лицензиялауды және күнделікті операцияларды бір-бірімен үйлестіруге көмектеседі.

Дұрыс бизнес құрылымын таңдау

Көптеген денсаулық сақтау ұйымдары жеке активтерді бизнес қызметінен бөлу және неғұрлым ресми жұмыс құрылымын құру үшін LLC немесе corporation таңдауы мүмкін. Миссиясы мен қаржыландыру үлгісіне қарай nonprofit немесе басқа ұйым түрі қажет болуы да мүмкін.

Utilization review-ге тіркелмес бұрын мына сұрақтарды қарастырыңыз:

• Ұйым қызметіне қай ұйымдық форма көбірек сәйкес келеді?
• Сәйкестік пен есеп беруге кім жауап береді?
• Жазбалар қай жерде сақталады?
• Бизнес өзгерістері қалай бақыланады?
• Ұйымға Minnesota-да registered agent қажет пе?

Zenind бизнес иелеріне entity formation, registered agent қызметі, annual report еске салғыштары және compliance monitoring арқылы қолдау көрсетеді. Бұл комбинация әсіресе компания реттелетін қызметті іске қосып, сенімді әкімшілік негізге мұқтаж болғанда пайдалы.

Қашан кәсіби көмекке жүгіну керек

Utilization review лицензиялау, сақтандыру ережелері, апелляция рәсімдері және операциялық сәйкестік мәселелерін қамтуы мүмкін болғандықтан, көптеген ұйымдар кәсіби қолдаудан пайда көреді. Төмендегі жағдайларда көмек қажет болуы мүмкін:

• Қызметіңізге тіркеу қажет пе, белгісіз болса
• Компанияңыз жаңа штатқа кеңейіп жатса
• Жаңа healthcare review бөлімін іске қосып жатсаңыз
• Өтінім бермес бұрын ұйым құруға көмек керек болса
• Тұрақты сәйкестік басқаруын жақсартқыңыз келсе

Лицензиялық міндеттемелерге қатысты сұрақтар үшін заңгерлік немесе реттеуші кеңес қажет болуы мүмкін. Zenind бизнес құру және сәйкестік жағын қолдап, ұйымыңызға дұрыс негіз қалыптастыруға көмектеседі.

Қорытынды

Minnesota utilization review тіркеуі медициналық қажеттілікті бағалайтын, prior authorization өңдейтін немесе шолу шешімдерін басқаратын ұйымдар үшін маңызды сәйкестік қадамы болып табылады. Нақты талаптар қызметтің сипатына байланысты, бірақ негізгі басымдықтар бірдей: дұрыс бизнес құрылымын құру, қажет тіркеуді беру, нақты жазбаларды сақтау және уақытында жаңарту.

Егер сіз реттелетін ортада жұмыс істейтін жаңа ұйым ашып жатсаңыз, берік бизнес құрылымынан және нақты сәйкестік жоспарынан бастаңыз. Zenind АҚШ бизнесіне заңды тұлғалар құруға және тұрақты міндеттемелерді басқаруға көмектеседі, осылайша сіз өз операцияңызды дамыту мен ауқымдауға назар аудара аласыз.