Нью-Мексикодағы Utilization Review сертификаты: талаптар, өтінім беру қадамдары және сәйкестік негіздері

Utilization review денсаулық сақтандыруы мен managed care саласындағы реттелетін қызмет болып табылады. Нью-Мексикада медициналық қызметтердің қажеттілігін, орынды болуын немесе тиімділігін бағалайтын ұйымдар қызметін бастамас бұрын штаттың тіркеу, лицензиялау және сәйкестік талаптарын түсінуі керек.

Тәуелсіз шолу ұйымын ашып жатсаңыз да, utilization review бағдарламасын кеңейтіп жатсаңыз да, немесе бар денсаулыққа қатысты бизнес үшін сәйкестік процесін құрып жатсаңыз да, лицензиялауды кейінгі ой емес, негізгі операциялық талап ретінде қарастырған дұрыс. Құжат тапсыруды өткізіп алу, қате шолу процесін қолдану немесе міндетті жазбаларды сақтамау кідірістерге, мәжбүрлеу шараларына немесе қызметтің тоқтауына әкелуі мүмкін.

Бұл нұсқаулық Нью-Мексикадағы utilization review негіздерін, кімге тіркеу немесе сертификаттау қажет болуы мүмкін екенін, процесс жалпы қалай өтетінін және уақыт өте келе қалай сәйкестікті сақтауға болатынын түсіндіреді.

Utilization Review нені білдіреді

Utilization review - бұл денсаулық сақтау қызметінің медициналық тұрғыдан қажетті және орынды екенін бағалау процесі. Оны жиі health plan-дар, жұмыс берушілер, үшінші тарап әкімшілері және тәуелсіз шолу ұйымдары сұралған қызметті мақұлдау, қабылдамау немесе қайта қарау туралы шешім қабылдау үшін қолданады.

Жалпы деңгейде utilization review мына сұрақтарға жауап береді:

• Емдеу медициналық тұрғыдан қажет пе?
• Қызмет пациенттің жағдайына сәйкес пе?
• Қызмет дұрыс уақытта және дұрыс жағдайда көрсетілді ме?
• Ұсынылып отырған көмек жоспар өлшемдеріне немесе клиникалық нұсқаулықтарға сай келе ме?

Бұл шешімдер пациент күтімі мен сақтандыру қамтуына әсер етуі мүмкін болғандықтан, штаттар utilization review қызметін қатаң реттейді.

Нью-Мексикадағы Utilization Review тіркеуі кімге қажет болуы мүмкін

Нақты лицензиялау немесе тіркеу талабы ұйым түріне және оның атқаратын рөліне байланысты. Нью-Мексикада бұл талаптар мына субъектілерге әсер етуі мүмкін:

• Тәуелсіз шолу ұйымдары
• Utilization review агенттері
• Ішкі шолу функцияларын орындайтын health plan-дар
• Сыртқы шолу дауларымен айналысатын ұйымдар
• Сақтандырушылар немесе жұмыс берушілер үшін медициналық қажеттілікті бағалау қызметтерін көрсететін бизнес субъектілері

Егер сіздің ұйымыңыз талаптарды, күтімді мақұлдау не қабылдамау шешімдерін қарап, немесе қамту даулары бойынша тәуелсіз шешім шығаратын болса, штат сіздің қызметіңізді реттелетін utilization review функциясы ретінде қарастыра ма, соны нақтылаған жөн.

Денсаулық сақтау деректерімен жұмыс істейтін әрбір бизнеске бірдей құжат қажет емес. Құқықтық құрылым, көрсетілетін қызметтер және келісімшарттағы рөлдің бәрі маңызды.

Шолудың жалпы түрлері

Шолу түрін түсіну процестің қалай жүргізілетінін және оның қашан орындалатынын анықтауға көмектеседі.

Prospective Review

Prospective review емдеу басталмай тұрып жүргізіледі. Ол көбіне провайдер немесе мүше процедураға, қызметке немесе жатқызуға алдын ала мақұлдау сұраған кезде қолданылады.

Concurrent Review

Concurrent review емдеу жүріп жатқан кезде жүргізіледі. Ол пациенттің стационарлық күтімді жалғастыруы керек пе, әлде қызмет деңгейі өзгеруі керек пе, соны анықтауға көмектесуі мүмкін.

Retrospective Review

Retrospective review емдеу көрсетілгеннен кейін жүргізіледі. Онда қызметтің жоспар стандарттарына немесе саясат талаптарына сай болған-болмағаны жазбалар арқылы тексеріледі.

External Review

External review әдетте қолайсыз шешімнен кейін тәуелсіз үшінші тарап жүргізетін апелляциялық процесс болады. Осындай жағдайда көбіне тәуелсіз шолу ұйымы қатысады.

Білуге тиіс негізгі терминдер

Utilization review сәйкестігі туралы талқылауларда бірнеше термин жиі кездеседі.

Adverse Determination

Adverse determination - сұралған қызметтің медициналық тұрғыдан қажет еместігі, орынды еместігі немесе қолданылатын стандарттарға сай қамтылмайтыны туралы шешім.

Independent Review Organization

Independent Review Organization - бейтарап шолулар жүргізетін үшінші тарап ұйымы, көбіне сыртқы апелляция жағдайларында қатысады. Ұйымның тәуелсіздігі маңызды, өйткені шолушының нәтиже бойынша қаржылық мүддесі болмауы тиіс.

Utilization Review Agent

Utilization review agent - шолуды жүргізетін тұлға немесе ұйым. Жағдайға қарай бұл сақтандырушы, managed care ұйымы, әкімші немесе арнайы шолу компаниясы болуы мүмкін.

Utilization Review Plan

Utilization review plan - шолуларды жүргізуге арналған ішкі саясаттар мен рәсімдер жиынтығы. Онда әдетте стандарттар, мерзімдер, көтеру жолдары, хабарламалар және апелляцияны қарау тәртібі сипатталады.

Нью-Мексикада тіркелу немесе лицензия алу бойынша жалпы қадамдар

Нақты өтінім беру процесі уақыт өте өзгеруі мүмкін, бірақ көпшілік ұйымдар төмендегі тәрізді тізбекті күтеді.

1. Бизнес қызметіңізді нақтылаңыз

Алдымен ұйымыңыз дәл не істейтінін анықтаңыз. Лицензиялық міндеттемелер көбіне сіздің:

• Тек ішкі utilization review жүргізетініңізге
• Тәуелсіз немесе external review жұмысын орындайтыныңызға
• Үшінші тарап әкімшісі немесе мердігер ретінде әрекет ететініңізге
• Health plan-дар, workers’ compensation немесе басқа арнайы бағдарлама үшін медициналық қажеттілікті бағалайтыныңызға

байланысты болады.

Қызметті нақты сипаттау қате санат бойынша өтінім беруден сақтайды.

2. Қолданыстағы штат талаптарын тексеріңіз

Құжаттарды жібермес бұрын, тиісті Нью-Мексика реттеушісімен қазіргі талаптарды нақтылаңыз. Ережелер, формалар және тапсыру әдістері өзгеруі мүмкін, ал ескі нұсқаулықтағы форма енді қабылданбауы ықтимал.

Мынадай ағымдағы нұсқауларды іздеңіз:

• Қажетті өтінім формалары
• Нотариалдық куәландыру талаптары
• Қосымша құжаттар
• Жаңарту мерзімдері
• Алымдар
• Тапсыру форматы және жіберу мекенжайы немесе порталы

3. Ұйым құжаттарын дайындаңыз

Өтінімге байланысты мына құжаттарды тапсыру немесе сақтау қажет болуы мүмкін:

• Заңды тұлғаны құру құжаттары
• Нью-Мексикада қызмет ету құқығының дәлелі
• Меншік иелері туралы ақпарат
• Басшылық немесе менеджерлердің деректері
• Сәйкестікке жауапты тұлғалардың байланыс ақпараты
• Шолу қызметіне арналған саясаттар мен рәсімдер

Егер бизнесіңіз әлі құрылған болмаса, дәл осы кезеңде компанияны рәсімдеу маңызды болады. Zenind кәсіпкерлерге заңды тұлғаны құруға және басқаруға көмектесе алады, ал сіз utilization review үшін лицензиялық және операциялық талаптарға назар аударасыз.

4. Жазбаша шолу рәсімдерін жасаңыз

Көптеген реттеушілер жай ғана өтініммен шектелмейді. Олар бизнестің шолулар қалай жүргізілетінін көрсететін сенімді процесі бар екенін көргісі келеді. Сіздің рәсімдеріңіз әдетте мыналарды қамтуы керек:

• Сұрауларды қабылдау тәртібі
• Шешім қабылдауда қолданылатын клиникалық критерийлер
• Шолушы біліктілігі
• Стандартты және жедел шолу мерзімдері
• Хабарлама талаптары
• Апелляцияны қарау тәртібі
• Жазбаларды сақтау
• Мүдделер қақтығысын бақылау

Анық рәсімдер шешімдердің біркелкі болмау және сәйкестік олқылықтары қаупін азайтады.

5. Өтінімді жіберіңіз

Бизнес құрылымы мен рәсімдер дайын болғаннан кейін, қажетті өтінім материалдарын жіберіңіз. Дәл және толық толтырыңыз. Кідірістердің жиі себептері:

• Қол қойылмаған құжаттар
• Толық емес формалар
• Ескірген құжаттар
• Бизнес атауларының сәйкес келмеуі
• Қызмет сипаттамасының анық болмауы
• Қажетті қосымшалардың болмауы

Егер нотариалдық куәландыру қажет болса, соңғы сәтке қалдырмаңыз. Қол қою мен растамаға жеткілікті уақыт жоспарлаңыз.

6. Қосымша сұрауларға жауап беріңіз

Реттеушілер нақтылау немесе қосымша құжат сұрауы мүмкін. Жедел әрі бірізді жауап беріңіз. Кешіктірілген жауаптар мақұлдауды баяулатуы немесе өтінім берушінің жұмысқа дайын еместігін көрсетуі мүмкін.

7. Жаңарту және тұрақты сәйкестікті сақтаңыз

Тіркелген немесе лицензияланғаннан кейін жұмыс аяқталмайды. Шолу ұйымдары әдетте құжаттарын өзектендіріп, деректер өзгерген кезде жаңартып, кесте бойынша жаңартуы керек.

Сәйкестік күнтізбесінде мыналарды қадағалаңыз:

• Жаңарту мерзімдері
• Жылдық есеп беру міндеттері
• Меншік немесе басшылықтағы өзгерістер
• Бизнестің мекенжайын жаңарту
• Саясаттарды қайта қарау
• Қызметкерлерді оқыту мерзімдері

Жақсы сәйкестік бағдарламасына не кіреді

Мықты utilization review сәйкестік бағдарламасы тек құжат тапсыру талабын орындау емес. Ол шешім қабылдаудың біркелкі әрі негізді болуын қолдауы тиіс.

Құжатталған критерийлер

Сұрауларды бағалау үшін анық, дәлелге негізделген стандарттарды қолданыңыз. Критерийлер тұрақты түрде қолданылып, жазбаның бөлігі ретінде сақталуы керек.

Шолушы тәуелсіздігі

Егер ұйымыңыз external review немесе тәуелсіз шешімдермен айналысса, шолушының бейтараптығы маңызды. Мүдделер қақтығысынан аулақ болыңыз және шолушы тәуелсіздігі қалай сақталатынын құжаттаңыз.

Уақтылы хабарламалар

Пациенттер, провайдерлер және жоспар мүшелері талап етілген мерзімде және дұрыс форматта хабарлама алуы керек. Хабарламада шешім мен апелляция құқықтары түсінікті тілмен берілуі тиіс.

Жазбаларды жүргізу

Сұраулардың, шешімдердің, хат алмасудың және растайтын құжаттардың дәл жазбаларын сақтаңыз. Жақсы жазбалар аудитте, апелляцияда және ішкі сапа тексерісінде көмектеседі.

Қызметкерлерді оқыту

Қабылдау, клиникалық шолу және апелляциямен айналысатын адамдар тиісті рәсімдер мен мерзімдерді білуі керек. Оқыту құжатталуы және мерзімді түрде жаңартылуы тиіс.

Лицензиялау процесін елемеудің тәуекелдері

Тіркеуді өткізіп жіберу немесе тиісті рұқсатсыз жұмыс істеу күрделі мәселелерге әкелуі мүмкін. Мүмкін тәуекелдер:

• Азаматтық айыппұлдар
• Өтінімдердің қабылданбауы
• Бизнесті іске қосудың кешігуі
• Сақтандырушылармен немесе әкімшілермен келісімшарттың бұзылуы
• Шолу шешімдерінің жарамдылығына қатысты даулар
• Іскерлік беделге нұқсан

Сенім мен реттеуші сенімділікке тәуелді бизнес үшін бұл тәуекелдер теориялық емес. Олар табыс пен операцияларға тез әсер етуі мүмкін.

Нью-Мексикадағы бизнес өтінімге дейін қалай дайындала алады

Егер жаңа utilization review бизнесін құрып жатсаңыз, дайындық лицензия өтінімінен бұрын басталуы керек.

Өтінімге дейінгі практикалық тексеру тізімі:

• Бизнес субъектісін құру
• Қажет болса, Нью-Мексикада жұмыс істеу үшін бизнесті тіркеу
• EIN алу
• Басқару құжаттарын дайындау
• Сәйкестікке жауапты көшбасшыны анықтау
• Utilization review саясатын дайындау
• Қауіпсіз жазба сақтау жүйелерін орнату
• Клиникалық шолушылардың біліктілігін растау
• Health plan-дармен немесе клиенттермен келісімшарт мәтінін тексеру

Ішкі құрылымыңыз неғұрлым реттелген болса, өтінім процесі соғұрлым жеңіл болады.

Қашан кәсіби көмек алу керек

Егер ұйымыңыз:

• Лицензия немесе тіркеу қажет пе, соған сенімсіз болса
• Ішкі және external review функцияларын қатар атқарса
• Бірнеше штатта жұмыс істесе
• Күрделі медициналық немесе workers’ compensation шолуларын жүргізсе
• Шолу саясаттарын әзірлеу немесе жаңартуды қажет етсе
• Аудитке немесе жаңартуға дайындалып жатса

заңгерлік немесе сәйкестік көмегін қарастырған жөн.

Кәсіби қолдау уақытты үнемдеп, қате санат бойынша өтінім берудің тәуекелін азайтады.

Қорытынды

Нью-Мексикодағы utilization review талаптары тек бір форманы тапсырумен шектелмейді. Олар сіздің бизнес моделіңізді, жүргізетін шолу түрін және әр шешімнің артындағы сәйкестік жүйелерін түсінуді талап етеді.

Егер utilization review ұйымын ашып жатсаңыз, заңды тұлғаны құруды, операциялық рәсімдерді және лицензиялауды өзара байланысты қадамдар ретінде қарастырыңыз. Бизнесті дұрыс құрыңыз, ағымдағы штат талаптарын нақтылаңыз және ашық, құжатталған, негізделген шолу процесін жасаңыз.

Осы тәсіл ұйымыңызға іске қосу, жаңарту және ұзақ мерзімді сәйкестік үшін мықты негіз береді.