Оклахомадағы utilization review сертификаттау және тіркеу: талаптар, жаңарту және сәйкестік

Utilization review - көптеген денсаулық сақтау және сақтандыруға қатысты ұйымдар үшін негізгі сәйкестік қызметі. Оклахомада өтінім беру жолы жүргізілетін шолу түріне, бизнестің құрылымына және ұйымның independent review organization ретінде ме, әлде utilization review ұйымы ретінде ме әрекет ететініне байланысты.

Осы нарыққа кіретін компаниялар үшін процесс бастапқыда стратегиялықтан гөрі әкімшілік сипатта көрінуі мүмкін. Бірақ өтінім талаптары тек қағазбастылық емес. Олар корпоративтік өкілеттікке, операциялық саясаттарға, құпиялылыққа, қызметкерлердің біліктілігіне және жаңарту міндеттемелеріне қатысты кеңірек сәйкестік жүйесінің бөлігі.

Бұл нұсқаулық Оклахомадағы utilization review сертификаттау және тіркеуді тәжірибелік тұрғыдан түсіндіреді. Мұнда utilization review не екені, кімдер тіркелуі керектігі, негізгі құжаттар, жаңарту тәртібі және мақұлдаудан кейін бизнестің өзін қалай реттеуі керектігі қамтылады.

Utilization Review деген не?

Utilization review - сұралған медициналық қызметтердің, емнің немесе процедуралардың тиісті, қажет және жоспар немесе полис бойынша қамтылған-қамтылмағанын бағалау процесі. Тәжірибеде ол медициналық шешімдерді күтім көрсетілмей тұрып, көрсетіліп жатқан кезде немесе кейін қайта қарау үшін қолданылады.

Utilization review жүргізетін ұйымдар әдетте мына қызметтердің біреуін немесе бірнешеуін орындайды:

• Ем басталар алдында медициналық қажеттілікті бағалау
• Ем жүріп жатқан кезде жалғасып жатқан күтімді бағалау
• Талаптардың, процедуралардың немесе қызметтердің жоспар критерийлеріне сәйкестігін тексеру
• Даулар туындағанда сыртқы немесе тәуелсіз шолуларды үйлестіру

Бұл қызметтер пациенттерге, жеткізушілерге және сақтандырушыларға әсер ететіндіктен, Оклахома шолудың белгілі түрлерімен айналысатын бизнеске арнайы өтінімдер мен растайтын материалдарды талап етеді.

Оклахомада utilization review тіркеуі кімге қажет?

Оклахома жүйесі медициналық utilization review жүргізетін ұйымдарға және сыртқы шолу функцияларын орындайтын independent review organization ұйымдарына қатысты.

Жалпы алғанда, егер сіздің компанияңыз:

• Төлеуші немесе жоспар атынан медициналық ем шешімдерін қайта қараса
• Оклахомада utilization review жүргізсе
• Даулы істер бойынша independent review қызметтерін атқарса
• Штаттағы шолу қызметіне байланысты кеңселері немесе операциялары болса

онда Оклахома тіркеуі немесе сертификаттауы қолданылатынын бағалау қажет.

Оклахомаға жаңадан кеңейіп жатқан компания алдымен шолу өкілеттігіне өтінім бермес бұрын шетелдік заңды тұлға ретінде біліктіліктен өтуі керек пе, соны да тексеруі тиіс. Көп жағдайда штат бизнес субъектісінің Оклахомада жақсы мәртебеде болуын және штатта қызмет көрсетуге уәкілетті болуын күтеді.

Independent Review Organization тіркеуі мен Utilization Review тіркеуі

Оклахома independent review organization қызметін utilization review қызметінен ажыратады. Бұл екі өтінім бағыты өзара байланысты, бірақ бірдей емес.

Құжаттарды жинамас бұрын қай бағыт қолданылатынын түсіну маңызды. Қате өтінім беру немесе растайтын материалдарды толық ұсынбау мақұлдау мерзімін созуы мүмкін.

Оклахома агенттігі және реттеуші құқық

Бұл өтінімдер үшін негізгі орган ретінде Oklahoma Insurance Department көрсетіледі. Мемлекеттік жүйе сондай-ақ процесті utilization review және independent review қызметін реттейтін Оклахома заңдары мен әкімшілік ережелеріне байланыстырады.

Кез келген өтінімді жібермес бұрын компаниялар қолданыстағы нұсқаулықтарды, формаларды, төлемдерді және жаңарту мерзімдерін агенттікпен немесе өздерінің сәйкестік кеңесшісімен тікелей растауы керек.

Бастапқы тіркеу талаптары

Оклахома тек қарапайым өтінімнен әлдеқайда көп нәрсені сұрайды. Штат review бизнесінде жұмыс істейтін, бақылаудағы және сәйкестікке сай процесс бар екенін көрсетуді күтеді.

Жиі талап етілетін өтінім материалдары

Utilization review өтінім берушісінен мынадай материалдар сұралуы мүмкін:

• Барлық кеңсе орындарының тізімі
• Utilization review жоспарының көшірмесі
• Utilization review жүргізетін қызметкерлердің және олардың біліктілігінің тізімі
• Review agent өкілінің ақылға қонымды деңгейде қолжетімді екенін көрсететін рәсімдер
• Медициналық жазбалар мен басқа да сезімтал ақпараттың құпиялылығын қорғайтын саясаттар
• Телефон арқылы utilization review жүргізетін қызметкерлердің өкілеттігін тексеру рәсімдері
• Пациенттер мен денсаулық сақтау қызмет көрсетушілеріне review жоспары туралы хабарлау үшін қолданылатын материалдар
• Оклахомада компания үшін utilization review жүргізетін үшінші тарап төлеушілердің тізімі
• Пациенттер мен қызмет көрсетушілерге арналған шағымдарды қарау рәсімдері
• Review есебі сұралғаннан кейін оны пошта арқылы жіберу рәсімдері

Independent review organization өтінімі келесі қолдаушы құжаттарды талап етуі мүмкін:

• Штат процесі талап етсе, тиісті аккредиттеу органынан қолданыстағы сертификат
• Төлем кестесі
• Oklahoma Secretary of State берген қолданыстағы Certificate of Authority

Нақты құжаттар өтінім түрі мен сол сәттегі агенттік талаптарына байланысты, бірақ негізгі қағида бірдей: Оклахома құжатталған, бақыланатын және есеп беретін review операциясын көргісі келеді.

Өтінім беру процесі әдетте қалай жүреді

Тәжірибелік өтінім беру жұмыс үрдісі әдетте былай көрінеді:

1. Дұрыс өтінім түрін анықтау

Алдымен бизнес utilization review тіркеуін, independent review organization тіркеуін немесе екеуін де іздеп отырғанын анықтаңыз. Өтінім бағыты компания нақты ұсынатын қызметтерге сәйкес болуы тиіс.

2. Заңды тұлғаның өтінім беруге дайын екенін тексеру

Егер компания шетелдік заңды тұлға болса, Оклахомада жұмыс істеу үшін біліктіліктен өткенін растаңыз. Штат Certificate of Authority талап етсе, ары қарай жүрмес бұрын оны алыңыз.

3. Utilization review жоспарын дайындау

Review жоспары - ең маңызды құжаттардың бірі. Онда ұйымның талаптарды немесе медициналық сұрауларды қалай бағалайтыны, қызметкерлердің қалай жұмыс істейтіні және компания пациент пен қызмет көрсетуші ақпаратын қалай қорғайтыны түсіндірілген болуы керек.

4. Операциялық саясаттар мен рәсімдер дәлелдерін жинау

Оклахома компанияның сәйкестікті сақтайтыны туралы уәдемен шектелмейді. Ол қолжетімділік, верификация, құпиялылық, шағымдар және есеп беру қалай жүргізілетінін көрсететін жазбаша рәсімдерді көргісі келеді.

5. Өтінімді талап етілетін арна арқылы жіберу

Кейбір өтінімдер SERFF сияқты онлайн жүйе арқылы беріледі, ал басқалары белгілі бір штат формасын талап етуі мүмкін. Компания агенттік белгілеген нақты өтінім беру әдісін орындауы керек.

6. Өтінімді бақылап, сұрауларға тез жауап беру

Егер штат қосымша түсініктеме немесе қосымша құжат сұраса, тез жауап беріңіз. Құжатты дайындаудағы кішігірім кешігулердің өзі бүкіл мақұлдау процесін баяулатуы мүмкін.

Жаңарту және тұрақты есептілік

Мақұлдау - тек бастамасы ғана. Utilization review бизнесі қайталанатын жаңарту және есептілік міндеттемелерін де басқаруы керек.

Жаңарту мерзімі

Utilization review тіркеуі үшін жаңарту әдетте бастапқы тіркеудің мерейтой күніне жыл сайын беріледі. Independent review organization тіркеуі үшін жаңарту басқа циклмен, мысалы екі жылдық мерзіммен жүруі мүмкін.

Жылдық есептер мен қосымша өтінімдер

Кейбір review бизнесі жылдық есептерді немесе қосымша ақпаратты да тапсыруы тиіс. Бұл өтінімдер штатқа ұйымның бастапқы өтінімге және қолданыстағы ережелерге әлі де сай жұмыс істеп жатқанын бақылауға көмектеседі.

Жаңартуды басқарудың үздік тәсілі

Ең қауіпсіз тәсіл - review тіркеуін басқа да реттелетін бизнес өтінімдері сияқты қарау:

• Мақұлдау алынған сәттен бастап жаңарту күндерін күнтізбеге енгізу
• Барлық берілген формалар мен растайтын материалдардың көшірмесін сақтау
• Қызметкерлер тізімі мен кеңсе орындары өзгерсе, оларды жаңарту
• Шағымдарды қарау рәсімдері мен құпиялылық саясаттарын тұрақты тексеру
• Операциялық тәжірибе мақұлданған өтінімге әлі де сәйкес келетінін растау

Жиі кездесетін сәйкестік қателері

Көптеген өтінім кешігулерінің алдын алуға болады. Ең жиі кездесетін қателер мыналар:

• Қате өтінім түрін жіберу
• Өтінім бермес бұрын заңды тұлғаны біліктендіруді ұмыту
• Толық емес utilization review жоспарын ұсыну
• Қызметкерлердің біліктілігі туралы деректерді қоспау
• Құпиялылық рәсімдерін құжаттамау
• Жаңарту мерзімдерін өткізіп алу
• Кеңсе орындары немесе персонал өзгергенде агенттікті хабардар етпеу

Бұл мәселелер көбіне мазмұндық емес, операциялық сипатта болады. Демек, компаниялар сенімді өтінім беру чек-парағын жасап, сәйкестік міндеттеріне тұрақты жауапкершілік бекіту арқылы тәуекелді азайта алады.

Бұл неге денсаулық сақтау және сақтандыру бизнесі үшін маңызды

Utilization review - бір реттік лицензиялық рәсім емес. Ол ұйымның көпшілікке көрінетін сәйкестік келбетінің бөлігі.

Жақсы дайындалған өтінім компанияға мынаған көмектесе алады:

• Төлеушілер мен реттеушілер алдында кәсібилігін көрсетуге
• Процесті қажетсіз кешіктіру қаупін азайтуға
• Ішкі бақылауларды анық орнатуға
• Медициналық шолу сұрауларын тұрақты өңдеуді қолдауға
• Болашақ кеңею үшін масштабталатын сәйкестік процесін құруға

Бірнеше штатқа кеңейіп жатқан бизнес үшін мәселе көбіне utilization review ұғымын түсінуде емес, әр штаттың талаптарын рет-ретімен ұйымдастыруда. Дәл осындай жағдайда құрылымды сәйкестік жұмыс үрдісі маңызды болады.

Zenind бизнестердің ұйымдасқан күйде қалуына қалай көмектеседі

Zenind АҚШ-тағы компанияларға құрылу және сәйкестік қызметтерін ұсынып, иелеріне реттелетін өтінімдерді қолға алмас бұрын әкімшілік негізді күшейтуге көмектеседі. Оклахомаға кіріп жатқан немесе жаңа штаттарға кеңейіп жатқан бизнес үшін бұл мыналарды қамтуы мүмкін:

• Дұрыс құрылыммен жаңа заңды тұлға құру
• Штаттар арасында жұмыс істегенде foreign qualification рәсіміне көмектесу
• Registered agent қолдауын ұсыну
• Қайталанатын бизнес сәйкестігі міндеттемелерін бақылау
• Неғұрлым ұйымдасқан өтінім беру процесін қажет ететін иелерді қолдау

Компания utilization review сияқты реттелетін қызметті басқарған кезде, таза заңды тұлға жазбалары мен сенімді сәйкестік бақылауы уақытты үнемдеп, өтінім беру кезіндегі кедергілерді азайта алады.

Қорытынды

Оклахомадағы utilization review сертификаттау және тіркеу тек форманы жіберумен шектелмейді. Бизнесте дұрыс заңды тұлға мәртебесі, құжатталған review жоспары, растайтын саясаттар және сенімді жаңарту процесі болуы керек.

Егер сіздің ұйымыңыз Оклахомада utilization review жүргізсе, алдымен дұрыс өтінім бағытын анықтап, қажет жазбаларды жинап, мақұлдау мен жаңартуды қамтитын сәйкестік күнтізбесін құрыңыз. Қазір мұқият дайындалу кейін қымбат кешігулердің алдын алуы мүмкін.