Оңтүстік Дакотадағы utilization review сертификаты: URO тіркеуі, IRO қағидалары және жаңарту

Оңтүстік Дакота utilization review үдерісін нақты реттеуші шеңберге бағындырады. Штатта utilization review жүргізетін кез келген ұйым өзінің Utilization Review Organization (URO), Independent Review Organization (IRO) немесе екеуі де ретінде әрекет ететінін түсінуі керек. Өтінім беру тәртібі, жаңарту циклі және растайтын құжаттар әртүрлі, бірақ мақсат бір: медициналық қажеттілікке қатысты шешімдердің штаттық бақылау аясында білікті ұйымдар арқылы қаралуын қамтамасыз ету.

Денсаулық сақтау саласындағы бизнестер, үшінші тарапқа шолу қызметін ұсынатын жеткізушілер және комплаенс топтары үшін бұл соңғы сәтке қалдыратын өтінім емес. Оңтүстік Дакота бизнес басталмай тұрып тіркеуді талап етеді, ал жаңартудың мерзімін өткізіп алу тіркеудің күшін жоюы мүмкін. Егер сіз штатта денсаулық сақтаумен байланысты қызметті құрып жатсаңыз, лицензиялау жоспарыңыз басынан бастап кеңірек бизнес құру және комплаенс стратегиясының бір бөлігі болуы тиіс.

Utilization review деген не

Utilization review - медициналық қызметтер мен рәсімдердің медициналық қажеттілігін, орындығын және тиімділігін бағалау үдерісі. Тәжірибеде ол емдеуге дейін, емдеу барысында немесе емдеуден кейін жасалатын талдауды қамтуы мүмкін.

Utilization review-дің кең таралған функциялары:

• Ұсынылған қызметтің көрсетілмей тұрып медициналық тұрғыдан қажет екенін тексеру
• Көмек көрсету жүріп жатқан кезде емдеуді бақылау
• Емдеуден кейін төлемнің немесе қамтудың орынды екенін анықтау үшін талаптарды немесе қызметтерді бағалау
• Шешімге шағым түсірілген жағдайда апелляция және сыртқы шолу үдерістерін қолдау

Бұл шешімдер пациенттің емге қол жеткізуіне және сақтандыру қамтылуына тікелей әсер ететіндіктен, Оңтүстік Дакота оларды орындайтын ұйымдарды реттейді.

Оңтүстік Дакотада кім тіркелуі тиіс

Оңтүстік Дакота заңына сәйкес, URO штатта қызмет көрсетуді бастамас бұрын Division of Insurance-ке тіркелуі тиіс. Division URO-ны медициналық қызметтер мен рәсімдердің медициналық қажеттілігін, орындығын және тиімділігін бақылау мен бағалау үшін формалды әдістерді қолданатын ұйым деп сипаттайды.

Бұл тіркеу талабы мына ұйымдар үшін маңызды:

• Денсаулық жоспарлары немесе сақтандырушылар үшін utilization review орындайтын ұйымдар
• Делегирленген негізде медициналық қажеттілікке шолу жасайтын ұйымдар
• Жұмысшылардың өтемақысы, денсаулық сақтау немесе соған ұқсас бағдарламаларға шолу қызметін ұсынатын ұйымдар
• Оңтүстік Дакотадан тыс орналасып, бірақ Оңтүстік Дакотаға қатысты істер бойынша қызмет көрсететін ұйымдар

Егер компанияңыздың қызметі тіркеу талабын тудыра ма, соны нақты білмесеңіз, мұны болжам емес, комплаенс мәселесі ретінде қарастырған дұрыс. Қазір қысқа ішкі тексеріс жүргізу кейін тіркеу мәселесін түзетуден әлдеқайда арзанға түседі.

Оңтүстік Дакотадағы URO тіркеу талаптары

Оңтүстік Дакотадағы URO бақылау тізімі қарапайым, бірақ ол бәрібір толық әрі дәл құжаттарды талап етеді. Штат өтінімде мынадай ақпарат болуын күтеді:

• Оңтүстік Дакотадағы нақты немесе жоспарланған қызмет түрлері
• Тиісті аккредитацияның жағдайы, сұралған немесе алынған болуы
• Басшылар мен директорлардың тізімі
• Шолу қызметкерлерінің біліктілігі
• Қажетті өтінім алымы

Өтінім NIPR арқылы беріледі, ал қосымша құжаттар NIPR Attachment Warehouse арқылы жүктеледі.

Алым және жаңарту

Оңтүстік Дакотадағы URO үшін:

• Бастапқы өтінім алымы: $250
• Жаңарту алымы: $250
• Жаңарту жиілігі: жыл сайын
• Жаңарту мерзімі: әр жылдың 1 шілдесіне дейін немесе сол күнге дейін

Егер жаңарту уақытында берілмесе, тіркеудің күші жойылады. Бұл әсіресе штаттық рұқсатқа сүйеніп келісімшарттарды, делегирленген функцияларды немесе желілік қатынастарды қолдайтын ұйымдар үшін нақты операциялық тәуекел.

URO өтінім үдерісі қалай жұмыс істейді

Тәжірибедегі өтінім беру үдерісі әдетте былай көрінеді:

1. Ұйымның қызметі Оңтүстік Дакота заңында utilization review санатына жататынын растау.
2. Корпоративтік, басқарушылық және кадрлық құжаттарды жинау.
3. Ұйымның Оңтүстік Дакотадағы нақты немесе жоспарланған қызметін сипаттау.
4. Кез келген аккредитация мәртебесін және оны растайтын материалдарды тексеру.
5. Өтінімді NIPR арқылы беру.
6. Қажетті қосымшаларды NIPR Attachment Warehouse арқылы жүктеу.
7. Жаңарту күнін бақылап, жыл сайынғы жаңарту алымына бюджет бөлу.

Сәтті өтінімнің кілті - ақпараттың бірізділігі. Division ұйымның білікті, ұйымдасқан және шолу қызметін жауапкершілікпен жүргізе алатынын бағалайды. Басшылар тізімінің толық болмауы, қызметкерлер туралы әлсіз құжаттама немесе көмескі қызмет сипаттамасы қарау үдерісін баяулатуы мүмкін.

Үздіксіз комплаенс талаптары

Тіркеу - тек бастамасы ғана. URO комплаенсті бір реттік өтінім емес, тұрақты бағдарлама ретінде қарастыруы керек.

Үздік тәжірибелер:

• Басшылар, директорлар және меншік туралы жазбаларды өзекті күйде ұстау
• Utilization review үшін жазбаша саясаттар мен рәсімдерді сақтау
• Аккредитация өзгерістерін бақылап, ішкі жазбаларды дереу жаңарту
• Қызметкерлердің біліктілігі мен шолушылардың сенімхаттарын құжаттау
• 1 шілдеден әлдеқайда бұрын жаңарту мерзімдерін бақылау
• Ұйымның шолу шешімдері мен операцияларын растайтын жазбаларды сақтау

Ұйымдар өтінім статикалық деп ойлап, артық тәуекелге жиі ұрынады. Шын мәнінде, басшылықтағы, кадрлардағы, қызмет аясындағы немесе бизнес құрылымындағы өзгерістер Division күтуі мүмкін мәліметтерге әсер етуі мүмкін.

Оңтүстік Дакотадағы Independent Review Organizations

Оңтүстік Дакота adverse determinations және final adverse determinations бойынша сыртқы шолулар жүргізетін Independent Review Organizations ұйымдарын да реттейді.

IRO бақылау тізімі URO бақылау тізімінен бөлек. Қажетті тармақтарға мыналар кіреді:

• Стандартты және жедел сыртқы шолу үдерістеріне арналған ішкі саясаттар мен рәсімдердің көшірмелері
• Сыртқы шолулар үшін тәулік бойы жұмыс істейтін тегін телефон нөмірі
• Ережелер талап ететін белгілі бір ақпаратты сақтау және ұсыну жөніндегі келісім
• Ұлттық аккредиттеу органының аккредитациясын растайтын құжат
• Клиникалық шолушылардың сенімхаттары мен біліктілігінің көшірмелері

IRO үдерісінің URO тіркеуінен бірнеше маңызды айырмашылығы бар:

• Белгіленген өтінім алымы жоқ
• Тіркеуді әр екі жыл сайын жаңарту қажет
• Жыл сайынғы есеп NIPR Attachment Warehouse арқылы берілуі тиіс
• Барлық қажетті құжаттар ұсынылып, қаралғанға дейін өтінім күту күйінде қалады

Егер сіздің бизнесіңіз utilization review және external review жұмысын екеуін де атқарса, өтінімдер бірдей деп ойламаңыз. Бұлар талаптары әртүрлі, жеке комплаенс бағыттары.

URO мен IRO: практикалық айырмашылық

Жалпы деңгейде:

• URO medical necessity және соған қатысты қамту мәселелерін бағалау үшін utilization review жүргізеді.
• IRO adverse determinations бойынша тәуелсіз сыртқы шолу жүргізеді.

Көп ұйымдар тек бір бағытта жұмыс істейді. Басқалары медициналық шолу экожүйесінің кеңірек бөлігіне қызмет етіп, екі шеңберді де түсінуі мүмкін. Дұрыс жол сіздің ұйымыңыздың қалай жарнамалайтынына емес, нақты не істейтініне байланысты.

Өтінім берушілерге арналған комплаенс бақылау тізімі

Өтінім бермес бұрын, мына сұрақтарға сенімді жауап бере алуыңыз керек:

• Ұйым Оңтүстік Дакотада utilization review жүргізе ме?
• Басшылар, директорлар және шолу қызметкерлері нақты көрсетілген бе?
• Қазіргі немесе жоспарланған Оңтүстік Дакотадағы қызметті сипаттай аласыз ба?
• Жүктеу үшін дұрыс растайтын құжаттар дайын ба?
• Дұрыс алым мен жаңарту циклін растадыңыз ба?
• Жылдық немесе екі жылдық мерзімдерді бақылайтын жауапты адам бар ма?

Бұл бақылау тізімі қарапайым көрінгенімен, ол ең жиі кездесетін өтінім қателерінің алдын алады: толық емес қосымшалар, ескірген корпоративтік ақпарат және өткізіліп алған мерзімдер.

Бұл неге денсаулық сақтау бизнесі үшін маңызды

Utilization review тек реттеушілік белгі қою емес. Ол денсаулық жоспарларын, талаптарды өңдеуді және медициналық шешім қабылдауды қолдайтын операциялық сенім құрылымының бір бөлігі. Тіркеу дұрыс орындалса, ұйым өз негізгі жұмысына назар аудара алады. Ал ол нашар орындалса, бизнес кідірістерге, күшінің жойылуына және қажетсіз комплаенс тексерісіне тап болуы мүмкін.

Денсаулық сақтау стартаптары мен қалыптасқан review жеткізушілері үшін ең дұрыс тәсіл - комплаенсті бизнестің алғашқы күнінен бастап енгізу. Бұл ұйымды дұрыс құруды, басқарушылық жазбаларды реттеуді және штаттық тіркеуді бір реттік іс емес, белсенді талап ретінде қарауды білдіреді.

Қорытынды

Оңтүстік Дакота URO-лардан бизнес жүргізер алдында тіркелуді және әр жылдың 1 шілдесіне дейін жыл сайын жаңартуды талап етеді. Штат сондай-ақ IRO-ларды бөлек тіркеу үдерісі арқылы реттейді, оның құжаттары, жаңарту уақыты және белгіленген өтінім алымы жоқ.

Егер сіздің ұйымыңыз Оңтүстік Дакотада utilization review немесе external review жұмысын атқарса, өтінім жолын мұқият қарап шығыңыз, құжаттарыңызды алдын ала дайындаңыз және жаңарту күнтізбеңізді өзекті ұстаңыз. Мұндай тәртіп тәуекелді азайтады және бизнесіңізді жұмысқа дайын күйде сақтауға көмектеседі.