Сертификация за преглед на използването в Охайо: Наръчник за съответствие за здравни планове и организации за преглед

Охайо регулира прегледа на използването, защото решенията при този преглед могат да повлияят дали медицински услуги ще бъдат одобрени, забавени, ограничени или отказани. За здравни планове, организации за преглед на използването и други субекти, които оценяват медицинската необходимост, разбирането на правилата на Охайо е от съществено значение за законната работа и за избягване на скъпи грешки в съответствието.

Това ръководство обяснява какво означава преглед на използването в Охайо, кои лица могат да подлежат на сертификация или сходни задължения за съответствие, как се структурират програмите за преглед и какво трябва да подготвят предприятията, преди да започнат работа.

Какво означава преглед на използването в Охайо

Прегледът на използването е процес на оценяване на медицинската необходимост, уместност, ефективност и покритие на здравни услуги. На практика той може да се извършва преди лечението, по време на лечението или след като грижите вече са предоставени.

Правото на Охайо използва прегледа на използването, за да подпомогне последователни решения, основани на доказателства, относно здравните обезщетения. Процесът на преглед има за цел да гарантира, че клиничните преценки се основават на документирани критерии, обработват се от квалифициран персонал и се съобщават чрез справедлив процес.

За организациите, които извършват тези прегледи, ключовият въпрос за съответствие не е само дали прегледът е медицински обоснован, а дали цялата програма спазва процедурните изисквания на щата.

Кои може да трябва да спазват изискванията

Една организация може да трябва да спазва изискванията на Охайо за преглед на използването, ако тя:

• Издава здравно покритие в Охайо и извършва преглед на използването за покрити услуги
• Действа като организация за преглед на използването или като външен преглеждащ за здравен план
• Обработва решения за медицинска необходимост за приеми, процедури или продължаващи грижи
• Подпомага дейности по обжалване, повторно разглеждане или външен преглед, свързани с неблагоприятни решения
• Извършва функции по преглед за обезщетения за трудова злополука, Medicaid или друга регулирана здравна програма по отделна рамка

Точното задължение за лицензиране, сертифициране, регистрация или подаване на документи зависи от вида на прегледа и от участващия регулаторен орган. Някои субекти са пряко регулирани по застрахователното право на Охайо, докато други работят по Medicaid, обезщетения за трудова злополука или свързани административни правила.

Тъй като задълженията могат да се различават, организациите трябва да потвърдят актуалните изисквания, преди да предприемат каквото и да е действие спрямо пациенти или планове.

Основната регулаторна рамка в Охайо

Правилата за преглед на използването в Охайо са разпръснати в няколко правни източника, включително:

• Разпоредби от Revised Code на Охайо, които уреждат здравноосигурителните корпорации и прегледа на използването
• Правила от Administrative Code на Охайо, които разглеждат процедурите за преглед при конкретни програми
• Федерални стандарти за управлявано здравно обслужване и обжалване, които могат да се прилагат паралелно

За операции със здравно осигуряване законът на Охайо изисква писмена програма за преглед на използването. Тази програма трябва да описва извършваните дейности по преглед, използваните клинични критерии, процеса за вземане на решения и вътрешните механизми, използвани за гарантиране на последователност и поверителност.

С други думи, съответствието не е само въпрос на това да имате служител-преглеждащ. Охайо очаква документирана система с политики, контрол и процедури за уведомяване.

Видове преглед на използването

Повечето програми за преглед на използването използват един или повече от следните видове преглед:

Предварителен преглед

Предварителният преглед се извършва преди предоставянето на лечението. Той често се използва за решения за предварително одобрение или предварително разрешение.

Този вид преглед е важен, защото може да повлияе дали пациентът или доставчикът ще пристъпи към планирана услуга. Организациите в Охайо трябва да се уверят, че критериите, използвани за предварителни решения, са писмени, актуални и прилагани последователно.

Едновременен преглед

Едновременният преглед се извършва по време на лечението. Той е често срещан при болнични престои, удължени грижи и планове за продължаващо лечение.

Тъй като едновременният преглед може да повлияе на продължаването на грижите, организациите се нуждаят от бързи вътрешни работни процеси, ясна документация и навременни канали за комуникация.

Последващ преглед

Последващият преглед се извършва след като услугите вече са предоставени. Той може да се използва за одит, преглед на плащания или анализ на медицинската необходимост след предоставяне на услугата.

Дори лечението вече да е било извършено, последващият преглед все още създава риск за съответствието, ако не се провежда според писмените стандарти на организацията.

Неблагоприятни решения и обжалвания

Когато прегледът заключи, че дадена услуга не отговаря на изискванията за покритие или плащане по обезщетение, решението може да бъде неблагоприятно решение.

Правилата на Охайо обикновено очакват неблагоприятните решения да съдържат ясно обяснение, информация за процеса на преглед и инструкции за обжалване или повторно разглеждане. Процесът трябва да бъде разбираем както за доставчиците, така и за членовете.

Основни изисквания за съответствие

Съответстваща програма за преглед на използването в Охайо трябва да обхваща следните области.

1. Писмени политики за преглед

Организациите трябва да поддържат писмена програма за преглед на използването, която обяснява:

• Какви услуги се преглеждат
• Какви критерии се използват
• Кой взема решенията
• Как случаите се насочват и ескалират
• Как се обработват изключенията, обжалванията и ускорените прегледи
• Как се защитава поверителността

Ако бизнесът не може ясно да опише процеса си за преглед в писмена форма, е малко вероятно да премине проверка на съответствието.

2. Клинични критерии за преглед

Охайо очаква решенията по преглед да се основават на документирани клинични критерии, базирани на надеждни доказателства. Критериите трябва да се преглеждат редовно и да се актуализират, когато медицинските стандарти се променят.

Силните клинични критерии помагат да се намалят несъгласуваните решения, споровете с доставчиците и отменянията при обжалване.

3. Квалифицирани преглеждащи

Решенията по преглед на използването трябва да се вземат от квалифициран персонал. В много случаи може да е необходим клиничен колега от същата или подобна специалност, за да оцени клиничната уместност на неблагоприятно решение, особено при обжалване или преглед на сложни случаи.

Организациите трябва предварително да определят квалификациите на преглеждащите, очакванията за акредитация и стандартите за надзор.

4. Навременни решения и уведомления

Времето е от значение при прегледа на използването. Забавянията могат да нарушат лечението, да създадат отговорност и да предизвикат регулаторни жалби.

Една силна програма трябва да включва:

• Стандартни срокове за обработка на рутинни искания
• Ускорени срокове за спешни или експедитивни случаи
• Писмени шаблони за уведомления за одобрения и откази
• Ясни инструкции за доставчици и членове как да поискат повторно разглеждане или обжалване

5. Поверителност и защита на записите

Прегледът на използването включва чувствителна здравна информация и собствени материали за вземане на решения. Програмите в Охайо трябва да включват защити за поверителност, контрол на достъпа и съхранение на записи.

Документацията трябва да е организирана така, че организацията да може да покаже:

• Какви критерии са били използвани
• Кой е прегледал случая
• Каква информация е била взета предвид
• Какво решение е било взето
• Кога решението е било съобщено
• Дали е последвало обжалване или повторно разглеждане

6. Контрол на качеството

Програмата за преглед не трябва да работи като затворена система без прозрачност. Съответствието в Охайо е по-силно, когато организацията редовно одитира резултатите от прегледите, следи времето за обработка и проверява дали критериите се прилагат последователно.

Контролът на качеството също помага да се открият пропуски в обучението, отклонения при преглеждащите и повтарящи се проблеми в писмата за отказ или в обработката на случаите.

Какво трябва да подготви нова организация преди подаване или стартиране

Ако стартирате бизнес, който ще извършва преглед на използването в Охайо, подгответе основата за съответствие, преди да започнете реална дейност.

Изгответе писмена програма

Започнете с пълно ръководство за преглед на използването. То трябва да обхваща:

• Обхват на услугите
• Стандарти за вземане на решения
• Квалификации на преглеждащите
• Процедури за ескалация
• Срокове за обработка
• Работен поток за обжалване и повторно разглеждане
• Водене и съхранение на записи
• Контроли за поверителност

Определете работния поток за решенията

Картографирайте пътя на искането от приемане до окончателно решение. Включете кой получава искането, кой го преглежда, как се набавят медицинските досиета и кога е необходим преглед от колега или клиничен специалист.

Настройте шаблони за уведомления

Подгответе писма за одобрение, писма за отказ, уведомления за спешен преглед и инструкции за обжалване. Текстът трябва да бъде ясен, пълен и съобразен с приложимите изисквания на Охайо и федералното право.

Обучете персонала

Съответстващият процес зависи от последователното изпълнение. Обучете персонала по:

• Стандарти за клинична документация
• Правила за насочване на случаите към преглед
• Ескалация при чувствителни срокове
• Задължения за поверителност
• Подходящ тон за обслужване на клиенти при чувствителни съобщения за отказ

Тествайте системата за записи

Преди старта потвърдете, че системите ви могат да проследят пълната история на всеки случай. Ако не можете да възстановите едно решение по-късно, може да имате проблем със съответствието, дори първоначалното решение да е било правилно.

Често срещани грешки, които да се избягват

Много организации попадат в проблеми, защото третират прегледа на използването като проста административна задача. В действителност това е регулиран процес за вземане на решения.

Често срещани грешки са:

• Използване на неясни или остарели клинични критерии
• Липса на писмена програма за преглед
• Допускане неквалифициран персонал да взема клинични решения
• Пропускане на изискуеми срокове за отговор
• Изпращане на писма за отказ без достатъчно обяснение
• Липса на документация за стъпките при повторно разглеждане и обжалване
• Смесване на политики за преглед между различни програми без проверка на приложимия набор от правила
• Приемане, че процесът за преглед на използването на един щат ще работи в Охайо

Добрата програма за съответствие предотвратява тези проблеми, преди да се превърнат в жалби или мерки по правоприлагане.

Въпроси за сертификация, лицензиране или подаване в Охайо

Търсещите често използват израза „сертификация за преглед на използването“, когато всъщност имат предвид едно от три неща:

• Държавно специфично подаване или регистрация
• Формуляр за сертификация за съответствие
• Лиценз или разрешение, свързан с ролята на организацията в застрахователната система

В Охайо точните изисквания зависят от естеството на дейността по преглед и от съответния регулатор. Преди да подадете каквото и да е, потвърдете актуалните инструкции при съответната агенция и проверете дали организацията се нуждае от подаване, сертификация или друга форма на разрешение.

Ако бизнесът ви работи в няколко щата, не приемайте, че Охайо използва същата терминология или същия процес като съседните юрисдикции.

Как предприятията да останат в съответствие във времето

Съответствието не приключва след първоначалното одобрение или подаване. Програмите за преглед на използването се нуждаят от текуща поддръжка.

Практическият график за поддръжка трябва да включва:

• Годишен преглед на писмените политики
• Периодични правни и регулаторни актуализации
• Мониторинг на показателите за откази и обжалвания
• Обновяване на обучението за преглеждащи и помощен персонал
• Преглед на резултатите от одити и тенденциите при жалби
• Актуализации при промяна на клиничните насоки

Текущата поддръжка е особено важна, когато организацията се разширява в нови линии бизнес, добавя нови категории преглед или сменя доставчици.

Заключителни мисли

Съответствието при прегледа на използването в Охайо се основава на структура, документация и справедливо вземане на решения. Независимо дали вашата организация действа като здравен план, доставчик на услуги за преглед или друг регулиран субект, най-сигурният подход е да изградите писмена програма, която е ясна, актуална и лесна за одит.

Ако създавате нов бизнес, който да подпомага здравни операции, структурата на юридическото лице е само една част от настройката. Ще ви трябват също правилната рамка за съответствие, държавни регистрации и оперативни контроли преди старта.

Zenind помага на основателите да учредяват и поддържат бизнес структури в САЩ, като дава на операторите по-силна основа, когато изграждат регулирани услуги в цялата страна.