Огайодағы utilization review сертификаттауы: денсаулық жоспарлары мен шолу ұйымдарына арналған сәйкестік нұсқаулығы

Огайо utilization review процесін реттейді, өйткені шолу шешімдері медициналық қызметтердің мақұлдануына, кейінге қалдырылуына, қысқартылуына немесе қабылданбауына әсер етуі мүмкін. Денсаулық жоспарлары, utilization review ұйымдары және медициналық қажеттілікті бағалайтын басқа да субъектілер үшін Огайо ережелерін түсіну заңды түрде жұмыс істеу және қымбат сәйкестік қателерінен аулақ болу үшін маңызды.

Бұл нұсқаулық Огайода utilization review нені білдіретінін, кімге сертификаттау немесе соған ұқсас сәйкестік міндеттемелері қолданылуы мүмкін екенін, шолу бағдарламалары қалай құрылатынын және ұйымдар жұмысын бастамас бұрын нені дайындауы керектігін түсіндіреді.

Огайода utilization review нені білдіреді

Utilization review — денсаулық сақтау қызметтерінің медициналық қажеттілігін, орындығын, тиімділігін және қамтылуын бағалау процесі. Іс жүзінде ол емдеу басталар алдында, емдеу жүріп жатқанда немесе күтім көрсетілгеннен кейін де жүргізілуі мүмкін.

Огайо заңы utilization review-ді денсаулық сақтау жеңілдіктері бойынша біркелкі, дәлелге негізделген шешімдерді қолдау үшін пайдаланады. Шолу процесі клиникалық шешімдер құжатталған критерийлерге сүйеніп, білікті мамандар арқылы өңделіп, әділ рәсім арқылы хабарлануын қамтамасыз етуге бағытталған.

Бұл шолуларды жүргізетін ұйымдар үшін негізгі сәйкестік мәселесі тек медициналық тұрғыдан шешімнің дұрыс болуы емес, бүкіл бағдарламаның штаттың рәсімдік талаптарына сай келуі.

Кімдерге сәйкестік талап етілуі мүмкін

Егер ұйым төмендегілердің бірін жасаса, Огайодағы utilization review талаптарына бағынуы мүмкін:

• Огайода денсаулық қамтуын ұсынса және қамтылған қызметтерге utilization review жүргізсе
• Денсаулық жоспары үшін utilization review ұйымы немесе үшінші тарап шолушысы ретінде әрекет етсе
• Госпитализация, процедуралар немесе үздіксіз күтім бойынша медициналық қажеттілік туралы шешімдер қабылдаса
• Теріс шешімдерге байланысты апелляция, қайта қарау немесе сыртқы шолу қызметтерін қолдаса
• Жұмысшылар өтемақысы, Medicaid немесе бөлек жүйемен реттелетін басқа да денсаулық бағдарламасы үшін шолу функцияларын орындаса

Нақты лицензиялау, сертификаттау, тіркеу немесе хабарлама беру міндеті жүргізілетін шолудың түріне және қолданылатын реттеуші органға байланысты болады. Кейбір субъектілерге Огайоның сақтандыру заңдары тікелей қолданылады, ал басқалары Medicaid, жұмысшылар өтемақысы немесе соған ұқсас әкімшілік ережелер бойынша жұмыс істейді.

Міндеттемелер әртүрлі болуы мүмкін болғандықтан, ұйымдар пациенттерге немесе жоспарға қатысты әрекет бастамас бұрын ағымдағы талаптарды тексеруі керек.

Огайодағы негізгі реттеу жүйесі

Огайодағы utilization review ережелері бірнеше құқықтық көздерге таралған, соның ішінде:

• Денсаулық сақтандыру корпорациялары мен utilization review-ді реттейтін Огайо Revised Code бөлімдері
• Белгілі бір бағдарламаларға арналған шолу рәсімдерін сипаттайтын Огайо Administrative Code ережелері
• Қатар қолданылуы мүмкін федералдық managed care және апелляция стандарттары

Денсаулық сақтандыру операциялары үшін Огайо заңы жазбаша utilization review бағдарламасын талап етеді. Бұл бағдарлама шолу қызметтерін, қолданылатын клиникалық критерийлерді, шешім қабылдау тәртібін және бірізділік пен құпиялылықты қамтамасыз ететін ішкі тетіктерді сипаттауы тиіс.

Басқаша айтқанда, сәйкестік тек штатта шолушы маманның болуымен шектелмейді. Огайо құжатталған жүйені, саясаттарды, бақылауларды және хабарлама рәсімдерін күтеді.

Utilization review түрлері

Көпшілік utilization review бағдарламалары мына шолу түрлерінің бірін немесе бірнешеуін пайдаланады.

Алдын ала шолу

Алдын ала шолу емдеу көрсетілмей тұрып жүргізіледі. Ол жиі алдын ала рұқсат беру немесе prior approval шешімдері үшін қолданылады.

Бұл шолу түрі маңызды, өйткені ол пациенттің немесе провайдердің жоспарланған қызметті жалғастыру- жалғастырмауына әсер етуі мүмкін. Огайодағы ұйымдар алдын ала шешімдер үшін қолданылатын критерийлердің жазбаша, өзекті және біркелкі қолданылатынына көз жеткізуі керек.

Қатарлас шолу

Қатарлас шолу емдеу барысында жүзеге асады. Ол стационарлық көмек, ұзақ мерзімді күтім және үздіксіз емдеу жоспарларында жиі қолданылады.

Қатарлас шолу күтімнің жалғасуына әсер етуі мүмкін болғандықтан, ұйымдарға жылдам ішкі жұмыс процестері, нақты құжаттама және уақтылы байланыс арналары қажет.

Кейінгі шолу

Кейінгі шолу қызметтер көрсетілгеннен кейін жүргізіледі. Ол аудит, төлемді тексеру немесе қызметтен кейінгі медициналық қажеттілікті талдау үшін қолданылуы мүмкін.

Емдеу бұрыннан аяқталған болса да, кейінгі шолу ұйымның жазбаша стандарттарына сай жүргізілмесе, бәрібір сәйкестік тәуекелін тудырады.

Теріс шешімдер және апелляциялар

Шолу қызмет немесе төлем үшін қамту талаптарына сәйкес келмейді деген қорытындыға келсе, бұл шешім теріс шешім болуы мүмкін.

Огайо ережелері әдетте теріс шешімдерге нақты түсіндірме, шолу процесі туралы ақпарат және апелляция немесе қайта қарау нұсқауларын қамтуды күтеді. Рәсім провайдерлерге де, мүшелерге де түсінікті болуы керек.

Негізгі сәйкестік талаптары

Огайодағы сәйкес utilization review бағдарламасы төмендегі салаларды қамтуы тиіс.

1. Жазбаша шолу саясаты

Ұйымдар utilization review бағдарламасының жазбаша нұсқасын сақтауы керек, онда мыналар түсіндіріледі:

• Қандай қызметтер қаралатыны
• Қандай критерийлер қолданылатыны
• Шешімді кім қабылдайтыны
• Істер қалай бағытталып, жоғары сатыға қалай жеткізілетіні
• Ерекшеліктер, апелляциялар және жедел шолулар қалай қаралатыны
• Құпиялылық қалай қорғалатыны

Егер бизнес өз шолу процесін жазбаша түрде анық түсіндіре алмаса, оның сәйкестік тексерісінен өтуі екіталай.

2. Клиникалық шолу критерийлері

Огайо шолу шешімдері сенімді дәлелдерге негізделген құжатталған клиникалық критерийлерге сүйенуін күтеді. Критерийлерді жүйелі түрде қайта қарап, медициналық стандарттар өзгерген сайын жаңарту қажет.

Мықты клиникалық критерийлер біркелкі емес шешімдерді, провайдер дауларын және апелляциядағы кері қайтаруларды азайтады.

3. Білікті шолушылар

Utilization review шешімдерін білікті қызметкерлер қабылдауы тиіс. Көп жағдайда теріс шешімнің клиникалық орындығын бағалау үшін, әсіресе апелляция немесе күрделі істерді қарау кезінде, сол немесе ұқсас мамандықтағы клиникалық әріптес қажет болуы мүмкін.

Ұйымдар шолушы біліктілігін, credentialing талаптарын және қадағалау стандарттарын алдын ала белгілеуі керек.

4. Уақытылы шешімдер мен хабарламалар

Utilization review-де уақыт маңызды. Кешігу емдеуді бұзуы, жауапкершілік туындатуы және реттеуші шағымдарға әкелуі мүмкін.

Мықты бағдарлама мыналарды қамтуы керек:

• Қалыпты сұрауларға арналған стандартты өңдеу мерзімдері
• Шұғыл немесе жедел жағдайларға арналған жеделдетілген мерзімдер
• Рұқсат және бас тарту үшін жазбаша хабарлама үлгілері
• Провайдерлер мен мүшелерге қайта қарау немесе апелляция беру жөніндегі нақты нұсқаулар

5. Құпиялылық және жазбаларды қорғау

Utilization review сезімтал денсаулық ақпаратын және шешім қабылдаудың меншікті материалдарын қамтиды. Огайо бағдарламаларында құпиялылық, қолжетімділікті басқару және жазбаларды сақтау бойынша қорғаныс шаралары болуы керек.

Құжаттама ұйымға төмендегілерді көрсете алатындай реттелуі тиіс:

• Қандай критерийлер қолданылды
• Істі кім қарады
• Қандай ақпарат ескерілді
• Қандай шешім қабылданды
• Шешім қашан хабарланды
• Қайта қарау немесе апелляция болды ма

6. Сапаны бақылау

Шолу бағдарламасы қара жәшік сияқты жұмыс істемеуі тиіс. Ұйым шолу нәтижелерін жүйелі түрде аудиттен өткізіп, өңдеу уақытын қадағалап, критерийлердің біркелкі қолданылып жатқанын тексерген кезде Огайо сәйкестігі күштірек болады.

Сапаны бақылау оқытудағы олқылықтарды, шолушының бірізділігінен ауытқуды және бас тарту хаттары мен істі өңдеудегі қайталанатын мәселелерді анықтауға да көмектеседі.

Жаңа ұйым не дайындауы керек

Егер сіз Огайода utilization review жүргізетін бизнес ашып жатсаңыз, тіркеу немесе іске қосу алдында сәйкестік негізін дайындаңыз.

Жазбаша бағдарлама құру

Толық utilization review нұсқаулығынан бастаңыз. Ол мыналарды қамтуы керек:

• Қызмет ауқымы
• Шешім стандарттары
• Шолушы біліктілігі
• Бағыттау рәсімдері
• Өңдеу мерзімдері
• Апелляция және қайта қарау тәртібі
• Жазбаларды жүргізу және сақтау
• Құпиялылық бақылаулары

Шешім қабылдау жұмыс ағынын анықтау

Сұраудың қабылдануынан түпкілікті шешімге дейінгі жолды картаға түсіріңіз. Кімді сұрау қабылдайтынын, кімді шолатынын, медициналық жазбалар қалай алынатынын және қашан peer review немесе клиникалық маман қажет болатынын белгілеңіз.

Хабарлама үлгілерін дайындау

Рұқсат беру хаттарын, бас тарту хаттарын, жедел шолу хабарламаларын және апелляция нұсқауларын әзірлеңіз. Мәтін түсінікті, толық және қолданылатын Огайо мен федералдық талаптарға сай болуы керек.

Қызметкерлерді оқыту

Сәйкес процесс тұрақты орындауға тәуелді. Қызметкерлерді мына бағыттарда оқытыңыз:

• Клиникалық құжаттама стандарттары
• Шолуды бағыттау ережелері
• Уақытқа сезімтал эскалация
• Құпиялылық міндеттемелері
• Сезімтал бас тарту хабарламаларына арналған клиентке қызмет көрсету мәнері

Жазба жүргізуді тексеру

Іске қосудан бұрын жүйелеріңіз әр істің толық тарихын бақылай алатынын растаңыз. Егер сіз шешімді кейін қайта құра алмасаңыз, бастапқы шешім дұрыс болса да, сәйкестік мәселесі болуы мүмкін.

Жиі жіберілетін қателер

Көп ұйым utilization review-ді жай әкімшілік жұмыс деп қабылдап, қиындыққа тап болады. Шын мәнінде, бұл реттелетін шешім қабылдау процесі.

Жиі кездесетін қателер:

• Бұлыңғыр немесе ескірген клиникалық критерийлерді қолдану
• Жазбаша шолу бағдарламасын сақтамау
• Біліктілігі жоқ қызметкерлерге клиникалық шешім қабылдату
• Қажетті жауап беру уақыттарын өткізіп алу
• Бас тарту хаттарында жеткілікті түсіндірме бермеу
• Қайта қарау және апелляция қадамдарын құжаттамау
• Әртүрлі бағдарламалардың саясаттарын қолданылатын ережелер жиынтығын тексермей араластыру
• Бір штаттағы utilization review процесі Огайода да солай жұмыс істейді деп ойлау

Жақсы сәйкестік бағдарламасы бұл проблемалардың шағымға немесе реттеуші шараларға айналуына дейін алдын алады.

Огайодағы сертификаттау, лицензиялау немесе хабарлама беру сұрақтары

Іздеушілер көбіне “utilization review certification” тіркесін үш нәрсенің бірін меңзеу үшін қолданады:

• Штатқа тән filing немесе тіркеу
• Сәйкестік сертификатының нысаны
• Ұйымның сақтандыру жүйесіндегі рөліне байланысты лицензия немесе рұқсат

Огайода нақты талап шолу қызметінің сипатына және қатысы бар реттеушіге байланысты. Бірдеңе жібермес бұрын, тиісті органдағы ағымдағы нұсқауларды тексеріп, ұйымға filing, certification немесе басқа рұқсат қажет пе, соны нақтылаңыз.

Егер бизнес бірнеше штатта жұмыс істесе, Огайо көршілес юрисдикциялардағыдай терминологияны немесе процесті қолданады деп ойламаңыз.

Ұзақ мерзімді сәйкестікті сақтау

Сәйкестік бастапқы рұқсаттан немесе өтінімнен кейін аяқталмайды. Utilization review бағдарламалары үздіксіз қолдауды қажет етеді.

Тәжірибелік қолдау кестесіне мыналар кіруі керек:

• Жазбаша саясаттарды жыл сайын қайта қарау
• Мерзімді заңдық және реттеуші жаңартулар
• Бас тарту және апелляция көрсеткіштерін бақылау
• Шолушылар мен қолдау қызметкерлеріне арналған қайта оқыту
• Аудит нәтижелері мен шағым трендтерін шолу
• Клиникалық нұсқаулықтар өзгерген кезде жаңарту

Ұйым жаңа бизнес бағыттарын кеңейткенде, жаңа шолу санаттарын қосқанда немесе жеткізушілерін ауыстырғанда, үздіксіз қолдау әсіресе маңызды.

Қорытынды ойлар

Огайодағы utilization review сәйкестігі құрылымға, құжаттамаға және әділ шешім қабылдауға негізделеді. Сіздің ұйымыңыз денсаулық жоспары, шолу жеткізушісі немесе басқа реттелетін субъект ретінде жұмыс істесе де, ең қауіпсіз тәсіл — анық, өзекті және аудитке оңай жазбаша бағдарлама құру.

Егер сіз денсаулық сақтау операцияларын қолдау үшін жаңа бизнес құрып жатсаңыз, ұйымдық құрылым тек бір бөлігі ғана. Іске қосылғанға дейін дұрыс сәйкестік жүйесі, штаттық тіркеулер және операциялық бақылаулар да қажет.

Zenind құрылтайшыларға АҚШ-тағы бизнес субъектілерін құруға және қолдауға көмектеседі, бұл олар бүкіл ел бойынша реттелетін қызметтерді қалыптастырып жатқанда берік негіз береді.