Hawaii felhasználási felülvizsgálati engedély: mit követel meg a jog, és hogyan maradjunk megfelelők

Ha a hawaii felhasználási felülvizsgálatot kutatja, az első kérdés általában a legegyszerűbb: létezik-e külön állami felhasználási felülvizsgálati engedély? A Hawaii Revised Statutes jelenlegi rendelkezései alapján a válasz úgy tűnik, hogy nem. Hawaii a felhasználási felülvizsgálatot a Hawaii Revised Statutes 432E. fejezete és a kapcsolódó biztosítási követelmények útján szabályozza, nem pedig egy külön felhasználási felülvizsgálati engedélyezési programmal.

Ez azonban nem jelenti azt, hogy a tevékenység szabályozatlan lenne. Azt jelenti, hogy azoknak a szervezeteknek, amelyek egészségügyi tervek, biztosítók vagy kapcsolódó managed care konstrukciók számára végeznek felhasználási felülvizsgálatot, meg kell érteniük Hawaii jogi keretrendszerét, védhető klinikai felülvizsgálati kritériumokat kell alkalmazniuk, és már a kezdetektől megfelelőségi belső folyamatokat kell kialakítaniuk.

Ez az útmutató bemutatja, hogyan határozza meg Hawaii a felhasználási felülvizsgálatot, mit vár el a jog a managed care tervektől és a felhasználási felülvizsgálati szervezetektől, valamint hogy egy új szereplőnek mit kell felépítenie, mielőtt belépne erre a piacra.

Szükséges-e hawaii felhasználási felülvizsgálati engedély?

Nem létezik olyan külön hawaii felhasználási felülvizsgálati engedély, amely minden felülvizsgálati szervezet számára szakmai vagy üzleti engedélyként működne. Ehelyett a hawaii jog maga a felhasználási felülvizsgálat során tanúsított magatartásra összpontosít.

Ennek a különbségnek jelentősége van. Ha a vállalata felhasználási felülvizsgálatot végez, előfordulhat, hogy ehhez a tevékenységhez önmagában nem kell külön állami engedély, ugyanakkor mégis szükség lehet:

• megfelelő gazdasági társasági regisztrációra
• az üzleti modellre alkalmazandó biztosítási felhatalmazásokra
• a felülvizsgálati döntésekben részt vevő klinikai személyzet szakmai engedélyeire
• olyan belső megfelelőségi programokra, amelyek összhangban vannak Hawaii biztosítási jogával
• szerződéses felhatalmazásra egy egészségbiztosítótól, managed care tervtől vagy más megbízótól

Másképpen fogalmazva: a szabályozási kérdés nem pusztán az, hogy létezik-e engedély. Az a kérdés is, hogy a szervezet rendelkezik-e a megfelelő jogi és működési háttérrel ahhoz, hogy a felülvizsgálati munkát szabályosan végezze.

Mit szabályoz Hawaii joga

Hawaii felhasználási felülvizsgálati keretrendszere a 432E. fejezetben található, amely meghatározza az alapfogalmakat, és elvárásokat állít fel az egészségbiztosítók, managed care tervek és felhasználási felülvizsgálati szervezetek számára.

A törvény a felhasználási felülvizsgálatot olyan formális technikákként határozza meg, amelyek célja az egészségügyi szolgáltatások, eljárások vagy ellátási helyek felhasználásának figyelemmel kísérése, illetve azok klinikai szükségességének, megfelelőségének, hatékonyságának vagy eredményességének értékelése. A jog több gyakori felülvizsgálati módszert is elismer, például:

• ambuláns felülvizsgálat
• előzetes felülvizsgálat
• folyamatban lévő felülvizsgálat
• utólagos felülvizsgálat
• második szakvéleményen alapuló felülvizsgálat
• igazolás
• esetmenedzsment
• elbocsátástervezés

Hawaii emellett olyan kapcsolódó fogalmakat is meghatároz, amelyek kulcsfontosságúak a felülvizsgálati folyamatban, többek között:

• hátrányos döntés
• igazolás
• klinikai felülvizsgálati kritériumok
• külső felülvizsgálat
• független felülvizsgálati szervezet
• orvosi szükségesség
• managed care terv
• egészségbiztosító
• felhasználási felülvizsgálati szervezet

Egy piacra belépő vállalat számára ezek a meghatározások nem pusztán jogi formalitások. Meghatározzák, hogyan kell megírni a szabályzatokat, hogyan kell dokumentálni a döntéseket, és hogyan kell kezelni a fellebbezéseket és a külső felülvizsgálatokat.

Hogyan működik a felhasználási felülvizsgálat Hawaiiban

Gyakorlati szinten a felhasználási felülvizsgálat annak megállapítási folyamata, hogy egy kért szolgáltatás orvosilag szükséges, megfelelő és a terv szabályai szerint fedezett-e.

Az egészségbiztosító vagy a kijelölt felhasználási felülvizsgálati szervezete a kezelés előtt, alatt vagy után is elvégezheti a felülvizsgálatot. A vizsgálat eredménye lehet:

• jóváhagyás
• igazolás
• elutasítás
• csökkentés
• megszüntetés

Ha a kérelem nem kerül jóváhagyásra, a biztosító hátrányos döntést hozhat. A tag vagy biztosított ezután élhet a megfelelő belső fellebbezési eljárással, és ahol ez megengedett, független felülvizsgálatot kérhet egy független felülvizsgálati szervezettől.

Azoknak a szervezeteknek, amelyek felülvizsgálati munkát végeznek, ez azt jelenti, hogy a folyamatnak következetesnek, alaposan dokumentáltnak és világos klinikai szabványokhoz kötöttnek kell lennie. Az informális vagy eseti döntéshozatal elkerülhető megfelelőségi kockázatot teremt.

Mit kell tenniük a managed care terveknek

A hawaii jog előírja, hogy minden managed care tervnek eljárásokat kell kialakítania az alábbiak folyamatos felülvizsgálatára:

• az ellátás minősége
• a szolgáltatók teljesítménye
• az egészségügyi szolgáltatások felhasználása
• a létesítmények
• a költségek

Ez a követelmény tágabb, mint maga a felhasználási felülvizsgálat. Azt mutatja, hogy az állam strukturált felügyeleti programot vár el a managed care szervezetektől, nem csupán egy követelés-elutasítási munkafolyamatot.

A jog emellett fontos szakpolitikai tételt is megfogalmaz: a felhasználási felülvizsgálati követelményeknek és az adminisztratív kezelési irányelveknek nem szabad az ellátás megfelelő standardja alá süllyedniük, és nem zavarhatják meg a kezelőorvos önálló orvosi mérlegelését.

Ennek az elvnek kell irányítania minden hawaii felülvizsgálati programot. Egy megfelelőségi programnak támogatnia kell a klinikai döntéshozatalt, nem pedig merev, meg nem indokolt rövidutakkal felváltania azt.

Fontos fogalmak, amelyeket ismernie kell

Ha felhasználási felülvizsgálati működést épít vagy értékel Hawaiiban, néhány fogalom külön figyelmet érdemel.

Hátrányos döntés

Hátrányos döntés az a határozat, amelyet egy egészségbiztosító vagy annak kijelölt felhasználási felülvizsgálati szervezete hoz arról, hogy egy kért szolgáltatás nem felel meg a terv orvosi szükségességre, megfelelőségre, ellátási helyre, ellátási szintre vagy hatékonyságra vonatkozó követelményeinek.

Igazolás

Az igazolás ennek az ellentétes eredménye. Azt jelenti, hogy a felülvizsgálat megállapította: a szolgáltatás megfelel a terv követelményeinek.

Klinikai felülvizsgálati kritériumok

Ezek azok az írásos szűrési eljárások, protokollok és gyakorlatirányelvek, amelyeket annak értékelésére használnak, hogy egy szolgáltatást jóvá kell-e hagyni.

Külső felülvizsgálat

A külső felülvizsgálat egy hátrányos döntés független felülvizsgálati szervezet általi áttekintése. Ez további védelmet nyújt, ha a belső folyamat nem oldja meg a vitát.

Felhasználási felülvizsgálati szervezet

Olyan szervezet, amely felhasználási felülvizsgálatot végez, kivéve egy egészségbiztosítót, amikor a saját egészségügyi juttatási terveit vizsgálja.

Ezek a fogalmak azért fontosak, mert meghatározzák, ki végzi a felülvizsgálatot, milyen típusú felülvizsgálatról van szó, és mely eljárási garanciák alkalmazandók.

Megfelelőségi prioritások új belépők számára

Egy olyan vállalatnak, amely Hawaiiban felhasználási felülvizsgálatot kíván végezni, többre van szüksége, mint egy üzleti tervre. Megfelelőségi architektúrára van szüksége.

1. Írásos felülvizsgálati kritériumok kialakítása

A klinikai kritériumoknak írásosnak, verziókövetettnek és védhetőnek kell lenniük. Tükrözniük kell az elfogadott orvosi standardokat, a terv feltételeit és a felülvizsgált szolgáltatási kategóriát.

2. A üzleti szabályok és a klinikai mérlegelés szétválasztása

A döntéshozatalt nem szabad kizárólag a költségeknek vagy az automatizációnak alárendelni. A klinikai felülvizsgálatnak az adott ügy tényein és az alkalmazandó orvosi kritériumokon kell alapulnia.

3. A felülvizsgálók gondos képzése

A munkatársaknak érteniük kell Hawaii törvényi meghatározásait, az igazolás és a hátrányos döntés közötti különbséget, valamint azt, hogyan kell következetesen dokumentálni az indokolást.

4. Egyértelmű fellebbezési útvonal fenntartása

Ha egy döntés hátrányos, az újbóli elbírálás vagy fellebbezés folyamata legyen könnyen követhető, és támasszák alá olyan feljegyzések, amelyek kibírják az ellenőrzést.

5. Együttműködés engedéllyel rendelkező szakemberekkel

Ha a szervezet orvosokat vagy más engedéllyel rendelkező klinikusokat használ a felülvizsgálati folyamatban, ellenőrizze, hogy minden érintett személy megfelelően képesített és felhatalmazott-e az adott feladat elvégzésére.

6. Minden dokumentálása

A felhasználási felülvizsgálati program dokumentáció nélkül nem működik megfelelően. Meg kell őrizni a kérelmet, az alkalmazott kritériumokat, a felülvizsgáló indokolását, az eredményt és minden fellebbezési tevékenységet.

7. Adatvédelmi és biztonsági kontrollok figyelembevétele

A felülvizsgálati munka gyakran védett egészségügyi információkat érint. Az eljárásoknak kezelniük kell az adatvédelmet, a hozzáférés-ellenőrzést, a biztonságos továbbítást és a megőrzési követelményeket.

Gyakori hibák, amelyeket el kell kerülni

Sok szervezet azért kerül bajba, mert a felhasználási felülvizsgálatot háttérirodai funkciónak tekinti, nem pedig szabályozott folyamatnak.

Gyakori hibák:

• homályos vagy nem dokumentált felülvizsgálati szabványok használata
• hogy nem klinikai személyzet hoz klinikai döntéseket
• a szabályzatok tervszöveggel való összehangolásának elmulasztása
• elégtelen elutasítási indoklás kiadása
• fellebbezési határidők vagy belső eljárások elmulasztása
• annak feltételezése, hogy a külön engedély hiánya a szabályozás hiányát jelenti
• a belső és a külső felülvizsgálat közötti különbség figyelmen kívül hagyása

Ezek a problémák általában megelőzhetők, ha a megfelelőséget már korán beépítik a működési modellbe.

Külső felülvizsgálat és a tagok védelme

Hawaii keretrendszere nem ér véget a belső döntésnél. Ha egy hátrányos döntést megtámadnak, külső felülvizsgálat érhető el egy független felülvizsgálati szervezet útján.

Ennek két oka van.

Először is, a biztosítottaknak független utat ad egy elutasítás megtámadására. Másodszor, nyomást gyakorol a biztosítókra és a felülvizsgálati szervezetekre, hogy már a kezdetektől megalapozott kritériumokat és teljes körű nyilvántartást alkalmazzanak.

Az a belső döntés, amelyet nem lehet világosan megindokolni, nagyobb valószínűséggel bukik el a külső ellenőrzésen.

Milyen egy erős hawaii program

Egy jól működő hawaii felhasználási felülvizsgálati program jellemzően az alábbiakat tartalmazza:

• írásos szabályzatok és eljárások
• meghatározott klinikai felülvizsgálati kritériumok
• a felülvizsgálók alkalmassági követelményei
• egyértelmű döntési határidők
• jóváhagyási és elutasítási értesítési sablonok
• eszkalációs útvonalak összetett ügyekhez
• fellebbezéskezelési eljárások
• iratkezelés és auditkészség
• adatvédelmi és biztonsági kontrollok
• folyamatos jogi és szabályozási felülvizsgálat

Ha az üzleti modellje több államot is lefed, Hawaiit egy szélesebb megfelelőségi mátrix egyik joghatóságaként kell kezelni, nem pedig egy általános egészségügyi felülvizsgálati piacnak.

Hogyan segíthet a Zenind

A Zenind nem helyettesíti az egészségügyi jogban jártas jogi tanácsadást, de segíthet a megfelelőséggel működő szervezet létrehozásának és fenntartásának üzleti oldalán. Ha olyan vállalatot alapít, amely egészségügyi működést támogat, a Zenind segítséget nyújthat a gazdasági társaság létrehozásában, a bejegyzett képviselői szolgáltatásokban, az éves jelentések támogatásában és a megfelelőségi emlékeztetőkben.

Azoknál a szervezeteknél, amelyek felhasználási felülvizsgálati területre lépnek be, ez a támogatás segíthet rendben tartani a vállalati oldalt, miközben a belső csapat és a jogi tanácsadó a tevékenységet szabályozó jogi, klinikai és működési követelményekre összpontosít.

Záró tanulság

Hawaii úgy tűnik, nem külön felhasználási felülvizsgálati engedélyezési modellt használ. Ehelyett az állam a felhasználási felülvizsgálatot a 432E. fejezeten és a kapcsolódó managed care követelményeken keresztül szabályozza. Ez azt jelenti, hogy a valódi megfelelőségi kihívás nem pusztán a társaságalapítás vagy az üzleti regisztráció. Hanem egy olyan felülvizsgálati program felépítése, amely klinikailag megalapozott, alaposan dokumentált, és összhangban áll Hawaii jogával.

Ha a szervezete ebben a szektorban kíván működni, kezdje a törvényi meghatározásokkal, építsen ki erős írásos kritériumokat, és gondoskodjon arról, hogy a folyamata tiszteletben tartsa mind a tagok jogait, mind a kezelőorvos szakmai megítélését.