Гавайиде utilization review лицензиясы: заң не талап етеді және қалай талапқа сай болуға болады

Егер сіз Гавайидегі utilization review туралы зерттеп жүрсеңіз, әдетте бірінші сұрақ ең қарапайым болады: штат деңгейінде бөлек utilization review лицензиясы бар ма? Қазіргі Гавайи заңдарына сүйенсек, жауап — жоқ сияқты. Гавайи utilization review қызметін жеке лицензиялық бағдарламамен емес, Гавайи Revised Statutes-тың 432E тарауы және оған қатысты сақтандыру талаптары арқылы реттейді.

Бұл қызмет реттелмейді дегенді білдірмейді. Бұл дегеніміз, health plan, carrier немесе соған ұқсас managed care келісімдері үшін utilization review жүргізетін ұйымдар Гавайидің заңнамалық құрылымын түсініп, дәлелді клиникалық review критерийлерін қолданып, басынан бастап талапқа сай ішкі процестер құруы керек деген сөз.

Бұл нұсқаулық Гавайиде utilization review қалай анықталатынын, заң managed care plan-дар мен utilization review ұйымдарынан не күтетінін және нарыққа қызмет көрсетпес бұрын жаңа оператордың қандай дайындықтары болуы керектігін түсіндіреді.

Гавайи utilization review лицензиясын талап ете ме?

Әрбір review ұйымы үшін кәсіби немесе бизнес лицензиясы сияқты жұмыс істейтін бөлек Гавайи utilization review лицензиясы жоқ. Оның орнына Гавайи заңы utilization review-дың өзін реттеуге назар аударады.

Бұл айырмашылық маңызды. Егер сіздің компанияңыз utilization review жүргізсе, сізге тек осы қызметтің өзі үшін жеке штаттық лицензия қажет болмауы мүмкін, бірақ бәрібір мыналар керек болуы ықтимал:

• Дұрыс тіркелген заңды бизнес-нысан
• Сіздің бизнес-моделіңізге қолданылатын сақтандыруға қатысты рұқсаттар
• Review шешімдеріне қатысатын клиникалық қызметкерлерге арналған кәсіби лицензиялар
• Гавайи сақтандыру заңына сай келетін ішкі compliance бағдарламалары
• Health carrier, managed care plan немесе басқа клиенттен алынған шарттық өкілеттік

Басқаша айтқанда, реттеушілік сұрақ тек лицензия бар-жоғына тірелмейді. Ұйымыңыздың review жұмысын талапқа сай орындауға мүмкіндік беретін дұрыс құқықтық және операциялық негізі бар ма, соны бағалау қажет.

Гавайи заңы нені реттейді

Гавайидің utilization review құрылымы 432E тарауына енгізілген. Бұл тарауда негізгі ұғымдар анықталып, health carrier, managed care plan және utilization review ұйымдары үшін талаптар белгіленеді.

Заң utilization review-ды денсаулық сақтау қызметтерін, процедураларын немесе көрсетілетін орындарын пайдалануын қадағалау немесе олардың клиникалық қажеттілігін, орындылығын, тиімділігін не тиімді жұмыс істеуін бағалау үшін қолданылатын ресми әдістер ретінде анықтайды. Заң сондай-ақ мынадай кең тараған review әдістерін таниды:

• Ambulatory review
• Prospective review
• Concurrent review
• Retrospective review
• Second opinion review
• Certification
• Case management
• Discharge planning

Гавайи сонымен бірге review процесінің өзегін құрайтын бірқатар байланысты ұғымдарды да анықтайды, соның ішінде:

• Adverse determination
• Certification
• Clinical review criteria
• External review
• Independent review organization
• Medical necessity
• Managed care plan
• Health carrier
• Utilization review organization

Бұл анықтамалар нарыққа кіріп жатқан компания үшін жай ғана заңдық формалдылық емес. Олар саясаттардың қалай жазылатынын, шешімдердің қалай құжатталатынын және шағымдар мен external review-дың қалай өңделетінін айқындайды.

Гавайиде utilization review қалай жұмыс істейді

Практикалық тұрғыда utilization review — бұл сұралған қызметтің медициналық тұрғыдан қажет, орынлы және жоспар стандарттарына сай қамтылатынын анықтау процесі.

Health carrier немесе оның тағайындалған utilization review ұйымы қызметті емге дейін, ем кезінде немесе емнен кейін қарай алады. Review нәтижесінде мыналар болуы мүмкін:

• Approval
• Certification
• Denial
• Reduction
• Termination

Егер сұрау мақұлданбаса, carrier adverse determination шығара алады. Содан кейін мүше немесе enrollee тиісті internal appeal процесін пайдаланып, рұқсат етілсе, independent review organization арқылы external review сұрай алады.

Review жұмысын орындайтын ұйымдар үшін бұл процесс бірізді, жақсы құжатталған және анық клиникалық стандарттарға сүйенген болуы керек дегенді білдіреді. Ресми емес немесе ретсіз шешім қабылдау compliance тәуекелін арттырады.

Managed care plan-дар нені істеуге тиіс

Гавайи заңы әрбір managed care plan-ның келесі аспектілерге үздіксіз review жүргізу үшін рәсімдер орнатуын талап етеді:

• Қызмет сапасы
• Provider өнімділігі
• Health service қолданылуы
• Қызмет көрсету орындары
• Шығындар

Бұл талап utilization review-дың өзінен кеңірек. Ол штат managed care ұйымдарынан жай ғана claim-denial процесін емес, құрылымдалған oversight бағдарламасын күтетінін көрсетеді.

Заңда тағы бір маңызды қағида бар: utilization review талаптары мен әкімшілік treatment guideline-дар тиісті care стандартынан төмен болмауға тиіс және емдеуші provider-дің тәуелсіз медициналық judgment-ына кедергі келтірмеуі керек.

Бұл қағида Гавайидегі әрбір review бағдарламасына бағыт болуы тиіс. Талапқа сай процесс клиникалық шешім қабылдауды қолдауы керек, оны түсіндірілмеген қатаң және қысқа жолмен алмастырмауы тиіс.

Білуге тиіс негізгі анықтамалар

Егер сіз Гавайиде utilization review операциясын құрып жатсаңыз немесе бағалап жатсаңыз, бірнеше анықтамаға ерекше назар аудару керек.

Adverse determination

Adverse determination — health carrier немесе оның тағайындалған utilization review ұйымы сұралған қызмет plan-ның медициналық қажеттілік, орындылық, көрсетілетін орын, care деңгейі немесе тиімділік талаптарына сай келмейді деген шешім.

Certification

Certification — кері нәтижесі бар шешім. Ол review қызметтің plan талаптарына сәйкес келгенін білдіреді.

Clinical review criteria

Бұл — қызметті мақұлдау керек пе, жоқ па, соны бағалау үшін қолданылатын жазбаша screening procedures, protocols және practice guidelines.

External review

External review — adverse determination-ды independent review organization қайта қарайтын процесс. Бұл ішкі процесс дауды шеше алмаған кезде қосымша қорғаныс береді.

Utilization review organization

Бұл — health carrier-дің өзінің health benefit plan-дарын қарап шығуын қоспағанда, utilization review жүргізетін ұйым.

Бұл анықтамалар маңызды, себебі олар review-ды кім жүргізіп жатқанын, қандай review түрі қолданылып жатқанын және қандай рәсімдік қорғаулар жүретінін анықтайды.

Жаңа қатысушылар үшін compliance басымдықтары

Гавайиде utilization review жүргізгісі келетін компанияда тек бизнес-жоспар емес, compliance архитектурасы болуы керек.

1. Жазбаша review критерийлерін жасаңыз

Сіздің clinical criteria құжатталған, нұсқасы бақыланатын және дәлелдеуге болатын болуы керек. Олар қабылданған медициналық стандарттарды, plan шарттарын және қаралатын қызмет санатын көрсетуі тиіс.

2. Бизнес ережелері мен клиникалық judgment-ты ажыратыңыз

Шешім қабылдау тек шығынға немесе автоматтандыруға негізделмеуі керек. Clinical review іс мән-жайына және қолданылатын медициналық критерийлерге сүйеніп қалуы тиіс.

3. Review қызметкерлерін мұқият оқытыңыз

Қызметкерлер Гавайи заңнамасындағы анықтамаларды, certification мен adverse determination айырмасын және reasoning-ді қалай дәйекті құжаттауды білуі керек.

4. Шағымдану жолын айқын ұстаңыз

Егер шешім adverse болса, reconsideration немесе appeal процесі түсінікті болуы және тексеруге төтеп бере алатын жазбалармен қолдау табуы керек.

5. Лицензиясы бар мамандармен үйлестіріңіз

Егер ұйым review процесінде дәрігерлерді немесе басқа лицензияланған клиницистерді пайдаланса, әр адамның тиісті credentials-ы барын және берілген жұмысты орындауға өкілетті екенін тексеріңіз.

6. Бәрін құжаттаңыз

Utilization review бағдарламасы құжаттамасыз өмір сүре алмайды. Сұраудың өзін, қолданылған критерийлерді, reviewer негіздемесін, нәтижені және кез келген appeal әрекетін сақтаңыз.

7. Құпиялылық пен қауіпсіздікті бақылаңыз

Review жұмысы көбіне protected health information-мен байланысты болады. Процедураларыңызда құпиялылық, қолжетімділікті бақылау, қауіпсіз тасымалдау және сақтау талаптары қамтылуы тиіс.

Жиі жіберілетін қателер

Көп ұйымдар utilization review-ды реттелетін процесс емес, back-office функциясы деп қабылдағандықтан қиындыққа тап болады.

Жиі кездесетін қателер:

• Анық емес немесе құжатталмаған review стандарттарын қолдану
• Clinical шешімдерді клиникалық емес қызметкерлерге қабылдату
• Саясаттарды plan тілмен сәйкестендірмеу
• Қабылдамау себептерін жеткілікті түсіндірмеу
• Appeal мерзімдерін немесе ішкі рәсімдерді өткізіп алу
• Бөлек лицензияның жоқтығын реттеу жоқ деп қате ойлау
• Internal review мен external review айырмасын елемеу

Бұл мәселелерді compliance-ты бастапқы operating model-ге енгізу арқылы көбіне алдын алуға болады.

External review және мүше қорғаныстары

Гавайи құрылымы ішкі шешіммен аяқталмайды. Егер adverse determination-ға дау айтылса, external review independent review organization арқылы қолжетімді болуы мүмкін.

Бұл екі себеппен маңызды.

Біріншіден, бұл enrollee-ге denial-ға қарсы тәуелсіз жол береді. Екіншіден, carrier мен review ұйымдарын басынан бастап сенімді criteria мен толық жазбалар қолдануға ынталандырады.

Ішкі шешімді анық түсіндіре алмасаңыз, ол external scrutiny алдында әлсіз болады.

Күшті Гавайи бағдарламасы қандай болады

Жақсы ұйымдастырылған Гавайи utilization review бағдарламасында әдетте мыналар болады:

• Жазбаша саясаттар мен рәсімдер
• Анықталған clinical review criteria
• Reviewer біліктілік стандарттары
• Шешім қабылдаудың нақты мерзімдері
• Мақұлдау және қабылдамау үшін notice үлгілері
• Күрделі істерге арналған escalation жолдары
• Appeal өңдеу рәсімдері
• Жазбаларды басқару және audit readiness
• Құпиялылық пен қауіпсіздік бақылаулары
• Үздіксіз құқықтық және реттеушілік шолу

Егер сіздің бизнес-моделіңіз бірнеше штатқа таралса, Гавайиді жалпы health review нарығы ретінде емес, кең compliance matrix ішіндегі жеке jurisdiction ретінде қарастыру керек.

Zenind қалай көмектесе алады

Zenind денсаулық сақтау құқығы бойынша заңгердің орнын баспайды, бірақ compliant ұйымды құру мен ұстап тұрудың business жағын жеңілдете алады. Егер сіз healthcare операцияларын қолдайтын компания құрсаңыз, Zenind entity formation, registered agent қызметтері, annual report қолдауы және compliance reminders бойынша көмектесе алады.

Utilization review саласына кіретін ұйымдар үшін бұл қолдау корпоративтік бөлікті ретке келтіруге көмектеседі, ал ішкі командаңыз бен заңгеріңіз жұмысты реттейтін regulatory, clinical және operational талаптарға назар аудара алады.

Қорытынды

Гавайиде бөлек utilization review лицензиялық моделі бар сияқты көрінбейді. Оның орнына штат utilization review-ды 432E тарауы және оған қатысты managed care талаптары арқылы реттейді. Демек, нақты compliance міндеті тек entity formation немесе business registration емес. Ол клиникалық тұрғыдан негізді, жақсы құжатталған және Гавайи заңына сай review бағдарламасын құру.

Егер ұйымыңыз осы салада жұмыс істемек болса, statutory definitions-тан бастаңыз, мықты жазбаша criteria жасаңыз және процесіңіз мүше құқықтары мен provider judgment-ын құрметтейтініне көз жеткізіңіз.