Лиценз за utilization review в Хавай: какво изисква законът и как да останете в съответствие

Ако проучвате utilization review в Хавай, първият въпрос обикновено е най-простият: има ли самостоятелен щатски лиценз за utilization review? Въз основа на действащите закони на Хавай отговорът изглежда е не. Хавай регулира utilization review чрез глава 432E от Hawaii Revised Statutes и свързаните застрахователни изисквания, а не чрез отделна лицензионна програма за utilization review.

Това не означава, че дейността е нерегулирана. Означава, че организациите, които извършват utilization review за здравни планове, застрахователи или свързани managed care договорености, трябва да разбират законовата рамка на Хавай, да използват защитими критерии за клиничен преглед и още от самото начало да изградят вътрешни процеси в съответствие с изискванията.

Това ръководство обяснява как се дефинира utilization review в Хавай, какво очаква законът от managed care плановете и организациите за utilization review, както и какво трябва да има един нов оператор, преди да обслужва пазара.

Изисква ли се лиценз за utilization review в Хавай?

Няма самостоятелен лиценз за utilization review в Хавай, който да функционира като професионален или бизнес лиценз за всяко лице или организация, извършващи преглед. Вместо това законът на Хавай се фокусира върху самото извършване на utilization review.

Това разграничение е важно. Ако вашата компания извършва utilization review, може да не се нуждаете от отделен щатски лиценз само за тази дейност, но все пак може да са ви необходими:

• Надлежна регистрация на бизнес субект
• Всяко застрахователно разрешение, приложимо към вашия бизнес модел
• Професионални лицензи за клиничния персонал, участващ в решенията по прегледа
• Вътрешни програми за съответствие, съобразени със застрахователното право на Хавай
• Договорно правомощие от здравен застраховател, managed care план или друг клиент

С други думи, регулаторният въпрос не е само дали съществува лиценз. Въпросът е дали вашата организация има правилната правна и оперативна основа, за да извършва прегледи по съответстващ на изискванията начин.

Какво регулира законът на Хавай

Рамката на Хавай за utilization review е вградена в глава 432E, която определя основните термини и задава очаквания към здравните застрахователи, managed care плановете и организациите за utilization review.

Законът дефинира utilization review като формални техники, използвани за наблюдение на използването или за оценяване на клиничната необходимост, уместност, ефикасност или ефективност на здравни услуги, процедури или условия на предоставяне. Законът също така признава обичайни методи за преглед, като:

• Амбулаторен преглед
• Предварителен преглед
• Текущ преглед
• Ретроспективен преглед
• Преглед за второ мнение
• Сертифициране
• Управление на случаи
• Планиране на изписване

Хавай дефинира и свързани термини, които са централни за процеса на преглед, включително:

• Неблагоприятно решение
• Сертифициране
• Критерии за клиничен преглед
• Външен преглед
• Независима организация за преглед
• Медицинска необходимост
• Managed care план
• Здравен застраховател
• Организация за utilization review

За компания, която навлиза в този сектор, тези определения не са само правни формалности. Те оформят начина, по който се пишат политики, документират решения и обработват обжалвания и външни прегледи.

Как работи utilization review в Хавай

На практическо ниво utilization review е процесът на определяне дали заявената услуга е медицински необходима, подходяща и покрита съгласно стандартите на плана.

Здравен застраховател или определената от него организация за utilization review може да прегледа услуга преди лечението, по време на лечението или след лечението. Прегледът може да доведе до:

• Одобрение
• Сертифициране
• Отказ
• Намаляване
• Прекратяване

Ако заявката не бъде одобрена, застрахователят може да издаде неблагоприятно решение. След това членът или записаното лице може да използва приложимия вътрешен процес за обжалване и, когато е разрешено, да поиска външен преглед от независима организация за преглед.

За организациите, извършващи прегледи, това означава, че процесът трябва да бъде последователен, добре документиран и свързан с ясни клинични стандарти. Неформалното или ad hoc вземане на решения създава предотвратим риск за съответствието.

Какво трябва да правят managed care плановете

Законът на Хавай изисква всеки managed care план да установи процедури за непрекъснат преглед на:

• Качеството на грижите
• Представянето на доставчиците
• Използването на здравни услуги
• Заведенията
• Разходите

Това изискване е по-широко от самия utilization review. То показва, че щатът очаква managed care организациите да управляват структурирана програма за надзор, а не просто работен процес за отказ на искове.

Законът поставя и важен политически принцип: изискванията за utilization review и административните указания за лечение не трябва да падат под подходящия стандарт на грижа и не трябва да пречат на независимата медицинска преценка на лекуващия доставчик.

Този принцип трябва да ръководи всяка програма за преглед в Хавай. Процесът в съответствие с изискванията трябва да подкрепя клиничното вземане на решения, а не да го заменя с твърди, необяснени съкращения.

Ключови определения, които трябва да знаете

Ако изграждате или оценявате операция за utilization review в Хавай, няколко определения заслужават специално внимание.

Неблагоприятно решение

Неблагоприятното решение е решение на здравен застраховател или определената от него организация за utilization review, че заявената услуга не отговаря на изискванията на плана за медицинска необходимост, уместност, условия на предоставяне, ниво на грижа или ефективност.

Сертифициране

Сертифицирането е противоположният резултат. То означава, че прегледът е заключил, че услугата отговаря на изискванията на плана.

Критерии за клиничен преглед

Това са писмените процедури за скрининг, протоколи и практически указания, използвани за оценка дали дадена услуга трябва да бъде одобрена.

Външен преглед

Външният преглед е преглед на неблагоприятно решение от независима организация за преглед. Това осигурява допълнителна защита, когато вътрешният процес не разреши спора.

Организация за utilization review

Това е субект, който извършва utilization review, различен от здравен застраховател, който преглежда собствените си планове за здравни придобивки.

Тези определения са важни, защото определят кой извършва прегледа, какъв тип преглед се провежда и кои процедурни защити се прилагат.

Приоритети за съответствие за нови участници

Компания, която иска да извършва utilization review в Хавай, трябва да има повече от бизнес план. Тя трябва да има архитектура за съответствие.

1. Изградете писмени критерии за преглед

Вашите клинични критерии трябва да бъдат писмени, с контрол на версиите и защитими. Те трябва да отразяват приетите медицински стандарти, условията на плана и категорията услуга, която се преглежда.

2. Разделяйте бизнес правилата от клиничната преценка

Вземането на решения не трябва да се ръководи само от разходи или автоматизация. Клиничният преглед трябва да остане основан на фактите по случая и приложимите медицински критерии.

3. Обучавайте преглеждащите внимателно

Персоналът трябва да разбира законовите определения на Хавай, разликата между сертифициране и неблагоприятно решение и как да документира последователно мотивите си.

4. Поддържайте ясен път за обжалване

Ако решението е неблагоприятно, процесът за преразглеждане или обжалване трябва да бъде лесен за следване и подкрепен с записи, които могат да издържат на проверка.

5. Координирайте се с лицензирани специалисти

Ако вашата организация използва лекари или други лицензирани клиницисти в процеса на преглед, потвърдете, че всяко лице има подходящи удостоверения и е упълномощено да извършва възложената работа.

6. Документирайте всичко

Една програма за utilization review зависи решаващо от документацията. Съхранявайте записи за заявката, приложените критерии, основанията на преглеждащия, резултата и всяка дейност по обжалване.

7. Следете поверителността и сигурността

Работата по преглед често включва защитена здравна информация. Вашите процедури трябва да отчитат поверителността, контрола на достъпа, сигурното предаване и изискванията за съхранение.

Често срещани грешки, които да избягвате

Много организации изпадат в затруднение, защото третират utilization review като бек-офис функция вместо като регулиран процес.

Често срещаните грешки включват:

• Използване на неясни или недокументирани стандарти за преглед
• Допускане на неклиничен персонал да взема клинични решения
• Неспазване на съответствие между политиките и езика на плана
• Издаване на недостатъчни обяснения за отказ
• Пропускане на срокове за обжалване или вътрешни процедури
• Предположение, че липсата на самостоятелен лиценз означава липса на регулация
• Пренебрегване на разграничението между вътрешен и външен преглед

Тези проблеми обикновено могат да бъдат предотвратени, ако съответствието бъде заложено рано в оперативния модел.

Външен преглед и защита на членовете

Рамката на Хавай не приключва с вътрешно решение. Ако неблагоприятно решение бъде оспорено, може да е наличен външен преглед чрез независима организация за преглед.

Това е важно по две причини.

Първо, то дава на записаните лица независим път за оспорване на отказ. Второ, оказва натиск върху застрахователите и организациите за преглед да използват надеждни критерии и пълни записи още от самото начало.

Вътрешно решение, което не може да бъде ясно обяснено, е по-вероятно да не издържи на външна проверка.

Как изглежда силна програма в Хавай

Добре управляваната програма за utilization review в Хавай обикновено включва:

• Писмени политики и процедури
• Определени критерии за клиничен преглед
• Стандарти за квалификация на преглеждащите
• Ясни срокове за решения
• Шаблони за уведомления за одобрения и откази
• Пътища за ескалация при сложни случаи
• Процедури за обработване на обжалвания
• Управление на записи и готовност за одит
• Контроли за поверителност и сигурност
• Текущ правен и регулаторен преглед

Ако вашият бизнес модел обхваща няколко щата, Хавай трябва да се третира като една юрисдикция в по-голяма матрица за съответствие, а не като общ пазар за здравни прегледи.

Как Zenind може да помогне

Zenind не е заместител на консултация с юрист по здравно право, но може да помогне с бизнес страната на стартирането и поддържането на организация в съответствие с изискванията. Ако създавате компания, която подпомага здравни операции, Zenind може да съдейства с учредяване на юридическо лице, услуги на регистриран агент, подкрепа за годишни отчети и напомняния за съответствие.

За организации, които навлизат в utilization review, тази подкрепа може да помогне корпоративната страна да остане организирана, докато вътрешният ви екип и правните консултанти се фокусират върху регулаторните, клиничните и оперативните изисквания, които управляват работата.

Финален извод

Изглежда, че Хавай не използва самостоятелен лицензионен модел за utilization review. Вместо това щатът регулира utilization review чрез глава 432E и свързаните изисквания за managed care. Това означава, че истинското предизвикателство за съответствие не е само учредяването на субект или бизнес регистрацията. То е изграждането на програма за преглед, която е клинично обоснована, добре документирана и съобразена със закона на Хавай.

Ако вашата организация планира да работи в тази сфера, започнете със законовите определения, изградете силни писмени критерии и се уверете, че процесът ви зачита както правата на членовете, така и преценката на доставчиците.