Havaijin utilization review -lisenssi: mitä laki edellyttää ja miten pysyt vaatimusten mukaisena

Jos tutkit utilization review -toimintaa Havaijilla, ensimmäinen kysymys on yleensä yksinkertaisin: onko osavaltiolla erillinen utilization review -lisenssi? Havaijin voimassa olevien säädösten perusteella vastaus näyttää olevan ei. Havaiji säätelee utilization review -toimintaa Havaijin lakikokoelman luvun 432E ja siihen liittyvien vakuutusvaatimusten kautta, ei erillisen utilization review -lisensointiohjelman kautta.

Tämä ei tarkoita, että toiminta olisi sääntelemätöntä. Se tarkoittaa, että terveyssuunnitelmille, vakuuttajille tai niihin liittyville managed care -kokonaisuuksille utilization review -palveluja tarjoavien organisaatioiden on ymmärrettävä Havaijin lakikehys, käytettävä perusteltavia kliinisiä arviointikriteerejä ja rakennettava vaatimustenmukaiset sisäiset prosessit alusta alkaen.

Tässä oppaassa kerrotaan, miten utilization review määritellään Havaijilla, mitä laki odottaa managed care -suunnitelmilta ja utilization review -organisaatioilta, sekä mitä uuden toimijan tulisi valmistella ennen markkinoille siirtymistä.

Vaaditaanko Havaijilla utilization review -lisenssi?

Erillistä Havaijin utilization review -lisenssiä ei ole siten, että se toimisi ammatillisena tai liiketoiminnallisena lisenssinä jokaiselle arviointiyksikölle. Sen sijaan Havaijin laki keskittyy itse utilization review -toiminnan harjoittamiseen.

Tämä ero on tärkeä. Jos yrityksesi harjoittaa utilization review -toimintaa, et ehkä tarvitse yksinomaan tätä toimintaa varten erillistä osavaltiolisenssiä, mutta saatat silti tarvita:

• asianmukaisen liiketoimintayksikön rekisteröinnin
• kaikki liiketoimintamalliisi soveltuvat vakuutusalan toimivaltuudet
• ammattilisenssit arviointipäätöksissä mukana oleville kliinisille työntekijöille
• sisäiset vaatimustenmukaisuusohjelmat, jotka vastaavat Havaijin vakuutuslainsäädäntöä
• sopimusperusteisen valtuutuksen terveysvakuuttajalta, managed care -suunnitelmalta tai muulta asiakkaalta

Toisin sanoen sääntelykysymys ei ole vain se, onko lisenssi olemassa. Kysymys on siitä, onko organisaatiollasi oikea oikeudellinen ja toiminnallinen perusta suorittaa arviointityötä vaatimusten mukaisesti.

Mitä Havaijin laki säätelee

Havaijin utilization review -kehys sisältyy lukuun 432E, joka määrittelee keskeiset käsitteet ja asettaa odotuksia terveysvakuuttajille, managed care -suunnitelmille ja utilization review -organisaatioille.

Laki määrittelee utilization review -toiminnan muodollisiksi tekniikoiksi, joilla seurataan terveydenhuoltopalvelujen, toimenpiteiden tai hoitoympäristöjen käyttöä tai arvioidaan niiden kliinistä välttämättömyyttä, tarkoituksenmukaisuutta, vaikuttavuutta tai tehokkuutta. Laki tunnistaa myös yleisiä arviointimenetelmiä, kuten:

• ambulatory review
• prospective review
• concurrent review
• retrospective review
• second opinion review
• certification
• case management
• discharge planning

Havaiji määrittelee myös muita arviointiprosessin kannalta keskeisiä käsitteitä, kuten:

• adverse determination
• certification
• clinical review criteria
• external review
• independent review organization
• medical necessity
• managed care plan
• health carrier
• utilization review organization

Markkinoille tulevalle yritykselle nämä määritelmät eivät ole vain juridisia muodollisuuksia. Ne vaikuttavat siihen, miten käytännöt laaditaan, miten päätökset dokumentoidaan ja miten muutoksenhaut sekä ulkoiset arvioinnit käsitellään.

Miten utilization review toimii Havaijilla

Käytännössä utilization review on prosessi, jossa arvioidaan, onko pyydetty palvelu lääketieteellisesti välttämätön, tarkoituksenmukainen ja suunnitelman standardien mukaisesti katettu.

Terveysvakuuttaja tai sen nimeämä utilization review -organisaatio voi arvioida palvelun ennen hoitoa, hoidon aikana tai hoidon jälkeen. Arvioinnin lopputuloksena voi olla:

• hyväksyntä
• certification
• hylkäys
• vähennys
• päättäminen

Jos pyyntöä ei hyväksytä, vakuuttaja voi antaa adverse determination -päätöksen. Jäsen tai vakuutettu voi sen jälkeen käyttää soveltuvaa sisäistä muutoksenhakuprosessia ja, kun se on sallittua, hakea ulkoista arviointia independent review organization -yksiköltä.

Arviointityötä tekevissä organisaatioissa tämä tarkoittaa, että prosessin on oltava johdonmukainen, hyvin dokumentoitu ja sidottu selkeisiin kliinisiin standardeihin. Epämuodollinen tai ad hoc -päätöksenteko lisää vältettävissä olevaa vaatimustenmukaisuusriskiä.

Mitä managed care -suunnitelmien on tehtävä

Havaijin laki edellyttää, että jokaisella managed care -suunnitelmalla on oltava menettelyt jatkuvaan seurantaan seuraavissa asioissa:

• hoidon laatu
• palveluntarjoajien suorituskyky
• terveyspalvelujen käyttö
• toimipaikat
• kustannukset

Tämä vaatimus on laajempi kuin pelkkä utilization review. Se osoittaa, että osavaltio odottaa managed care -organisaatioiden ylläpitävän jäsenneltyä valvontaohjelmaa, ei ainoastaan korvaushakemusten hylkäämiseen keskittyvää prosessia.

Laki sisältää myös tärkeän periaatteen: utilization review -vaatimusten ja hallinnollisten hoitosuuntaviivojen ei saa alittaa asianmukaista hoitotasoa eikä niiden saa puuttua hoitavan lääkärin itsenäiseen lääketieteelliseen harkintaan.

Tämän periaatteen tulisi ohjata jokaista Havaijilla toimivaa arviointiohjelmaa. Vaatimustenmukainen prosessi tukee kliinistä päätöksentekoa eikä korvaa sitä jäykillä, selittämättömillä oikoteillä.

Keskeiset määritelmät, jotka sinun tulisi tuntea

Jos rakennat tai arvioit utilization review -toimintaa Havaijilla, muutama määritelmä ansaitsee erityistä huomiota.

Adverse determination

Adverse determination on terveysvakuuttajan tai sen nimeämän utilization review -organisaation päätös siitä, että pyydetty palvelu ei täytä suunnitelman lääketieteellistä välttämättömyyttä, tarkoituksenmukaisuutta, hoitoympäristöä, hoitotasoa tai vaikuttavuutta koskevia vaatimuksia.

Certification

Certification on vastakkainen lopputulos. Se tarkoittaa, että arvioinnissa on todettu palvelun täyttävän suunnitelman vaatimukset.

Clinical review criteria

Nämä ovat kirjallisia seulontamenettelyjä, protokollia ja käytäntösuosituksia, joita käytetään arvioimaan, tulisiko palvelu hyväksyä.

External review

External review on independent review organization -yksikön tekemä arvio adverse determination -päätöksestä. Se tarjoaa lisäsuojan tilanteissa, joissa sisäinen prosessi ei ratkaise erimielisyyttä.

Utilization review organization

Tämä on taho, joka harjoittaa utilization review -toimintaa, lukuun ottamatta terveysvakuuttajaa, joka arvioi omia terveysetuuksia koskevia suunnitelmiaan.

Nämä määritelmät ovat tärkeitä, koska ne määräävät, kuka tekee arvioinnin, minkä tyyppistä arviointia tehdään ja mitä menettelyllisiä suojatoimia sovelletaan.

Vaatimustenmukaisuuden painopisteet uusille toimijoille

Yrityksellä, joka haluaa harjoittaa utilization review -toimintaa Havaijilla, tulisi olla enemmän kuin liiketoimintasuunnitelma. Sillä tulisi olla vaatimustenmukaisuusarkkitehtuuri.

1. Laadi kirjalliset arviointikriteerit

Kliinisten kriteerien tulisi olla kirjallisia, versionhallittuja ja perusteltavissa. Niiden tulisi heijastaa hyväksyttyjä lääketieteellisiä standardeja, suunnitelman ehtoja ja arvioitavaa palvelukategoriaa.

2. Erota liiketoimintasäännöt kliinisestä harkinnasta

Päätöksentekoa ei tulisi ohjata pelkästään kustannuksilla tai automaatiolla. Kliinisen arvioinnin on pysyttävä sidottuna tapauksen tosiseikkoihin ja soveltuviin lääketieteellisiin kriteereihin.

3. Kouluta arvioijat huolellisesti

Henkilöstön tulisi ymmärtää Havaijin lakisääteiset määritelmät, certification- ja adverse determination -päätösten ero sekä se, miten perustelut dokumentoidaan johdonmukaisesti.

4. Ylläpidä selkeä muutoksenhakupolku

Jos päätös on adverse, uudelleenkäsittelyn tai muutoksenhaun prosessin tulisi olla helposti seurattava ja sen tueksi tulisi olla asiakirjat, jotka kestävät tarkastelun.

5. Tee yhteistyötä lisensoitujen ammattilaisten kanssa

Jos organisaatiosi käyttää lääkäreitä tai muita lisensoituneita kliinikkoja arviointiprosessissa, varmista, että jokainen henkilö on asianmukaisesti pätevöitynyt ja valtuutettu suorittamaan hänelle osoitetut tehtävät.

6. Dokumentoi kaikki

Utilization review -ohjelma elää tai kuolee dokumentaation varassa. Säilytä tiedot pyynnöstä, sovelletuista kriteereistä, arvioijan perustelusta, lopputuloksesta ja kaikesta muutoksenhakuun liittyvästä toiminnasta.

7. Seuraa tietosuojaa ja tietoturvaa

Arviointityö sisältää usein suojattuja terveystietoja. Menettelyjen tulisi kattaa yksityisyys, pääsynhallinta, turvallinen siirto ja säilytysvaatimukset.

Yleiset virheet, joita kannattaa välttää

Monet organisaatiot joutuvat vaikeuksiin, koska ne käsittelevät utilization review -toimintaa taustatoimintona eikä säänneltynä prosessina.

Yleisiä virheitä ovat muun muassa:

• epäselvien tai dokumentoimattomien arviointistandardien käyttäminen
• kliinisten päätösten antaminen muille kuin kliinisille työntekijöille
• käytäntöjen sovittamatta jättäminen suunnitelman ehtoihin
• riittämättömien hylkäysperustelujen antaminen
• muutoksenhakuaikojen tai sisäisten menettelyjen laiminlyönti
• oletus, että erillisen lisenssin puuttuminen tarkoittaa sääntelyn puuttumista
• sisäisen arvioinnin ja ulkoisen arvioinnin eron sivuuttaminen

Nämä ongelmat ovat yleensä ehkäistävissä, jos vaatimustenmukaisuus rakennetaan osaksi toimintamallia ajoissa.

Ulkoinen arviointi ja jäsenen suojat

Havaijin kehys ei pääty sisäiseen päätökseen. Jos adverse determination -päätöstä riitautetaan, external review voi olla saatavilla independent review organization -yksikön kautta.

Tämä on tärkeää kahdesta syystä.

Ensinnäkin se antaa vakuutetuille itsenäisen keinon riitauttaa hylkäys. Toiseksi se painostaa vakuuttajia ja arviointiorganisaatioita käyttämään alusta alkaen oikeita kriteereitä ja täydellisiä asiakirjoja.

Sisäinen päätös, jota ei pystytä selittämään selkeästi, epäonnistuu todennäköisemmin ulkoisessa tarkastelussa.

Millainen vahva Havaijin ohjelma on

Hyvin toimiva Havaijin utilization review -ohjelma sisältää tyypillisesti:

• kirjalliset politiikat ja menettelyt
• määritellyt kliiniset arviointikriteerit
• arvioijien kelpoisuusvaatimukset
• selkeät päätösaikataulut
• ilmoitusmallit hyväksynnöille ja hylkäyksille
• eskalointipolut monimutkaisille tapauksille
• muutoksenhakujen käsittelymenettelyt
• asiakirjahallinnan ja tarkastusvalmiuden
• tietosuoja- ja tietoturvakontrollit
• jatkuvan juridisen ja sääntelyllisen arvioinnin

Jos liiketoimintamallisi toimii useissa osavaltioissa, Havaiji tulisi käsitellä yhtenä toimivaltana laajemmassa vaatimustenmukaisuusmatriisissa eikä geneerisenä terveydenhuollon arviointimarkkinana.

Miten Zenind voi auttaa

Zenind ei korvaa terveysoikeuteen perehtynyttä juristia, mutta se voi auttaa liiketoiminnan puolella, kun perustetaan ja ylläpidetään vaatimustenmukaista organisaatiota. Jos perustat yrityksen, joka tukee terveydenhuollon toimintaa, Zenind voi auttaa yrityksen perustamisessa, registered agent -palveluissa, vuosiraporttien tukemisessa ja vaatimustenmukaisuuteen liittyvissä muistutuksissa.

Utilization review -toimintaan siirtyville organisaatioille tällainen tuki voi auttaa pitämään yrityspuolen järjestyksessä, samalla kun sisäinen tiimi ja juristi keskittyvät sääntelyyn, kliinisiin ja toiminnallisiin vaatimuksiin, jotka ohjaavat työtä.

Lopullinen huomio

Havaiji ei näytä käyttävän erillistä utilization review -lisenssimallia. Sen sijaan osavaltio säätelee utilization review -toimintaa luvun 432E ja siihen liittyvien managed care -vaatimusten kautta. Tämä tarkoittaa, että todellinen vaatimustenmukaisuuden haaste ei ole vain yrityksen perustaminen tai liiketoimintarekisteröinti. Se on sellaisen arviointiohjelman rakentaminen, joka on kliinisesti kestävä, hyvin dokumentoitu ja Havaijin lain mukainen.

Jos organisaatiosi aikoo toimia tällä alueella, aloita lakisääteisistä määritelmistä, rakenna vahvat kirjalliset kriteerit ja varmista, että prosessisi kunnioittaa sekä jäsenten oikeuksia että hoitavan lääkärin harkintavaltaa.