Giấy phép Utilization Review ở Hawaii: Luật yêu cầu gì và cách tuân thủ

Nếu bạn đang nghiên cứu utilization review tại Hawaii, câu hỏi đầu tiên thường là câu đơn giản nhất: có một giấy phép utilization review riêng của tiểu bang hay không? Dựa trên các đạo luật hiện hành của Hawaii, câu trả lời có vẻ là không. Hawaii quản lý utilization review thông qua Chương 432E của Bộ luật Hawaii và các yêu cầu bảo hiểm liên quan, thay vì thông qua một chương trình cấp phép utilization review riêng biệt.

Điều đó không có nghĩa là hoạt động này không được quản lý. Nó có nghĩa là các tổ chức thực hiện utilization review cho các health plan, carrier hoặc các sắp xếp managed care liên quan phải hiểu khuôn khổ pháp lý của Hawaii, sử dụng các tiêu chí rà soát lâm sàng có thể bảo vệ được, và xây dựng quy trình nội bộ tuân thủ ngay từ đầu.

Hướng dẫn này giải thích utilization review được định nghĩa như thế nào tại Hawaii, luật kỳ vọng gì đối với các managed care plan và utilization review organization, và một đơn vị mới cần có những gì trước khi phục vụ thị trường.

Có cần giấy phép Utilization Review ở Hawaii không?

Hawaii không có một giấy phép utilization review riêng biệt hoạt động như giấy phép hành nghề hoặc giấy phép kinh doanh cho mọi đơn vị rà soát. Thay vào đó, luật Hawaii tập trung vào chính hoạt động utilization review.

Sự khác biệt này rất quan trọng. Nếu công ty của bạn thực hiện utilization review, bạn có thể không cần một giấy phép tiểu bang riêng cho riêng hoạt động đó, nhưng bạn vẫn có thể cần:

• Đăng ký pháp nhân kinh doanh phù hợp
• Bất kỳ thẩm quyền nào liên quan đến bảo hiểm áp dụng cho mô hình kinh doanh của bạn
• Giấy phép hành nghề chuyên môn cho nhân sự lâm sàng tham gia quyết định rà soát
• Chương trình tuân thủ nội bộ phù hợp với luật bảo hiểm Hawaii
• Thẩm quyền theo hợp đồng từ một health carrier, managed care plan hoặc khách hàng khác

Nói cách khác, câu hỏi quản lý không chỉ là liệu có tồn tại một giấy phép hay không. Điều quan trọng là tổ chức của bạn đã có nền tảng pháp lý và vận hành đúng để thực hiện công việc rà soát một cách tuân thủ hay chưa.

Luật Hawaii điều chỉnh những gì

Khung pháp lý về utilization review của Hawaii được xây dựng trong Chương 432E, trong đó định nghĩa các thuật ngữ cốt lõi và đặt ra kỳ vọng đối với health carrier, managed care plan và utilization review organization.

Đạo luật định nghĩa utilization review là các kỹ thuật chính thức được dùng để theo dõi việc sử dụng, hoặc đánh giá sự cần thiết về mặt lâm sàng, tính phù hợp, hiệu quả hoặc hiệu suất của các dịch vụ, thủ thuật hoặc cơ sở chăm sóc y tế. Luật cũng công nhận các phương pháp rà soát phổ biến như:

• Rà soát ngoại trú
• Rà soát trước khi điều trị
• Rà soát trong quá trình điều trị
• Rà soát sau khi điều trị
• Rà soát ý kiến thứ hai
• Xác nhận
• Quản lý ca bệnh
• Lập kế hoạch xuất viện

Hawaii cũng định nghĩa các thuật ngữ liên quan rất quan trọng trong quy trình rà soát, bao gồm:

• Quyết định bất lợi
• Xác nhận
• Tiêu chí rà soát lâm sàng
• Rà soát bên ngoài
• Tổ chức rà soát độc lập
• Tính cần thiết về mặt y khoa
• Kế hoạch quản lý chăm sóc
• Nhà bảo hiểm y tế
• Tổ chức utilization review

Đối với một công ty bước vào lĩnh vực này, những định nghĩa đó không chỉ là hình thức pháp lý. Chúng định hình cách viết chính sách, cách ghi chép quyết định và cách xử lý khiếu nại cũng như rà soát bên ngoài.

Utilization review hoạt động như thế nào tại Hawaii

Về mặt thực tiễn, utilization review là quá trình xác định xem một dịch vụ được yêu cầu có thật sự cần thiết về mặt y khoa, phù hợp và được chi trả theo tiêu chuẩn của kế hoạch hay không.

Một health carrier hoặc utilization review organization được chỉ định có thể rà soát một dịch vụ trước điều trị, trong điều trị hoặc sau điều trị. Việc rà soát có thể dẫn đến:

• Chấp thuận
• Xác nhận
• Từ chối
• Giảm mức
• Chấm dứt

Nếu yêu cầu không được chấp thuận, carrier có thể ban hành một quyết định bất lợi. Khi đó, thành viên hoặc người tham gia có thể sử dụng quy trình kháng nghị nội bộ áp dụng và, khi được phép, yêu cầu rà soát bên ngoài bởi một tổ chức rà soát độc lập.

Đối với các tổ chức thực hiện công việc rà soát, điều này có nghĩa là quy trình phải nhất quán, được ghi chép đầy đủ và gắn với các tiêu chuẩn lâm sàng rõ ràng. Quyết định mang tính tùy tiện hoặc xử lý ad hoc sẽ tạo ra rủi ro tuân thủ không cần thiết.

Các việc mà managed care plan phải thực hiện

Luật Hawaii yêu cầu mọi managed care plan phải thiết lập quy trình rà soát liên tục đối với:

• Chất lượng chăm sóc
• Hiệu quả của nhà cung cấp
• Việc sử dụng dịch vụ y tế
• Cơ sở vật chất
• Chi phí

Yêu cầu này rộng hơn utilization review đơn thuần. Nó cho thấy tiểu bang kỳ vọng các tổ chức managed care vận hành một chương trình giám sát có cấu trúc, chứ không chỉ là một quy trình từ chối bồi thường.

Luật cũng nêu một nguyên tắc chính sách quan trọng: các yêu cầu utilization review và hướng dẫn điều trị hành chính không được thấp hơn tiêu chuẩn chăm sóc phù hợp và không được can thiệp vào phán đoán y khoa độc lập của bác sĩ điều trị.

Nguyên tắc này nên định hướng mọi chương trình rà soát tại Hawaii. Một quy trình tuân thủ phải hỗ trợ việc ra quyết định lâm sàng, chứ không thay thế nó bằng các lối tắt cứng nhắc, không giải thích được.

Các định nghĩa quan trọng bạn nên biết

Nếu bạn đang xây dựng hoặc đánh giá một hoạt động utilization review tại Hawaii, một số định nghĩa cần được chú ý đặc biệt.

Quyết định bất lợi

Quyết định bất lợi là quyết định của health carrier hoặc utilization review organization được chỉ định rằng một dịch vụ được yêu cầu không đáp ứng các yêu cầu của kế hoạch về tính cần thiết y khoa, mức độ phù hợp, cơ sở thực hiện, mức chăm sóc hoặc hiệu quả.

Xác nhận

Xác nhận là kết quả ngược lại. Điều đó có nghĩa là việc rà soát đã kết luận dịch vụ đáp ứng các yêu cầu của kế hoạch.

Tiêu chí rà soát lâm sàng

Đây là các quy trình sàng lọc, giao thức và hướng dẫn thực hành bằng văn bản được dùng để đánh giá xem một dịch vụ có nên được chấp thuận hay không.

Rà soát bên ngoài

Rà soát bên ngoài là việc một quyết định bất lợi được rà soát bởi một tổ chức rà soát độc lập. Điều này tạo thêm một cơ chế bảo đảm khi quy trình nội bộ không giải quyết được tranh chấp.

Tổ chức utilization review

Đây là một thực thể thực hiện utilization review, ngoại trừ trường hợp health carrier rà soát các chương trình phúc lợi y tế của chính mình.

Những định nghĩa này quan trọng vì chúng xác định ai là bên thực hiện rà soát, loại rà soát nào đang được tiến hành và những biện pháp bảo vệ thủ tục nào áp dụng.

Ưu tiên tuân thủ cho đơn vị mới tham gia

Một công ty muốn thực hiện utilization review tại Hawaii cần nhiều hơn một kế hoạch kinh doanh. Công ty đó cần một kiến trúc tuân thủ.

1. Xây dựng tiêu chí rà soát bằng văn bản

Tiêu chí lâm sàng của bạn nên được ghi thành văn bản, kiểm soát phiên bản và có khả năng bảo vệ. Chúng nên phản ánh các tiêu chuẩn y khoa được chấp nhận, điều khoản của kế hoạch và loại dịch vụ đang được rà soát.

2. Tách quy tắc kinh doanh khỏi phán đoán lâm sàng

Việc ra quyết định không nên chỉ bị chi phối bởi chi phí hoặc tự động hóa. Rà soát lâm sàng phải luôn dựa trên các tình tiết của hồ sơ và tiêu chí y khoa áp dụng.

3. Đào tạo người rà soát cẩn thận

Nhân sự cần hiểu các định nghĩa theo luật Hawaii, sự khác biệt giữa xác nhận và quyết định bất lợi, và cách ghi chép lập luận một cách nhất quán.

4. Duy trì một quy trình kháng nghị rõ ràng

Nếu có quyết định bất lợi, quy trình xem xét lại hoặc kháng nghị phải dễ theo dõi và được hỗ trợ bằng hồ sơ có thể chịu được sự xem xét kỹ lưỡng.

5. Phối hợp với các chuyên gia được cấp phép

Nếu tổ chức của bạn sử dụng bác sĩ hoặc các nhân sự lâm sàng được cấp phép khác trong quy trình rà soát, hãy xác nhận rằng mỗi người đều có đủ giấy phép hành nghề và được ủy quyền thực hiện công việc được giao.

6. Ghi chép mọi thứ

Một chương trình utilization review sống còn hay thất bại đều phụ thuộc vào tài liệu. Hãy lưu hồ sơ về yêu cầu, tiêu chí đã áp dụng, cơ sở của người rà soát, kết quả và mọi hoạt động kháng nghị.

7. Theo dõi quyền riêng tư và bảo mật

Công việc rà soát thường liên quan đến thông tin sức khỏe được bảo vệ. Quy trình của bạn nên tính đến quyền riêng tư, kiểm soát truy cập, truyền tải an toàn và các yêu cầu lưu trữ.

Các lỗi thường gặp cần tránh

Nhiều tổ chức gặp rắc rối vì họ xem utilization review như một chức năng hậu trường thay vì một quy trình được điều chỉnh bởi luật.

Các lỗi thường gặp bao gồm:

• Sử dụng tiêu chuẩn rà soát mơ hồ hoặc không được ghi chép
• Để nhân sự không chuyên môn lâm sàng đưa ra quyết định y khoa
• Không đồng bộ chính sách với ngôn ngữ của kế hoạch
• Cung cấp giải thích từ chối không đầy đủ
• Bỏ lỡ thời hạn kháng nghị hoặc quy trình nội bộ
• Cho rằng không có giấy phép riêng đồng nghĩa với việc không bị quản lý
• Bỏ qua sự khác biệt giữa rà soát nội bộ và rà soát bên ngoài

Những vấn đề này thường có thể tránh được nếu tuân thủ được đưa vào mô hình vận hành ngay từ đầu.

Rà soát bên ngoài và quyền bảo vệ của thành viên

Khung pháp lý của Hawaii không dừng lại ở quyết định nội bộ. Nếu một quyết định bất lợi bị khiếu nại, rà soát bên ngoài có thể được thực hiện thông qua một tổ chức rà soát độc lập.

Điều này quan trọng vì hai lý do.

Thứ nhất, nó cho người tham gia một con đường độc lập để phản đối việc từ chối. Thứ hai, nó tạo áp lực để carrier và tổ chức rà soát sử dụng tiêu chí chắc chắn cùng hồ sơ đầy đủ ngay từ đầu.

Một quyết định nội bộ không thể giải thích rõ ràng sẽ dễ bị thất bại hơn khi bị rà soát bên ngoài.

Một chương trình Hawaii vững mạnh trông như thế nào

Một chương trình utilization review được vận hành tốt tại Hawaii thường bao gồm:

• Chính sách và quy trình bằng văn bản
• Tiêu chí rà soát lâm sàng được xác định rõ
• Tiêu chuẩn đủ điều kiện của người rà soát
• Mốc thời gian ra quyết định rõ ràng
• Mẫu thông báo cho phê duyệt và từ chối
• Quy trình chuyển cấp cho các trường hợp phức tạp
• Quy trình xử lý kháng nghị
• Quản lý hồ sơ và sẵn sàng kiểm tra
• Kiểm soát quyền riêng tư và bảo mật
• Theo dõi pháp lý và quy định liên tục

Nếu mô hình kinh doanh của bạn hoạt động ở nhiều tiểu bang, Hawaii nên được xem là một khu vực pháp lý trong ma trận tuân thủ rộng hơn, chứ không phải một thị trường rà soát y tế chung chung.

Zenind có thể hỗ trợ như thế nào

Zenind không thay thế cho luật sư chuyên về luật y tế, nhưng có thể hỗ trợ phần kinh doanh của việc thành lập và duy trì một tổ chức tuân thủ. Nếu bạn đang thành lập công ty hỗ trợ hoạt động chăm sóc sức khỏe, Zenind có thể hỗ trợ thành lập pháp nhân, dịch vụ đại lý đăng ký, hỗ trợ nộp báo cáo thường niên và nhắc nhở tuân thủ.

Đối với các tổ chức tham gia utilization review, sự hỗ trợ đó có thể giúp phần doanh nghiệp được tổ chức gọn gàng trong khi nhóm nội bộ và cố vấn pháp lý tập trung vào các yêu cầu về quy định, lâm sàng và vận hành chi phối công việc này.

Kết luận

Hawaii dường như không sử dụng mô hình cấp phép utilization review riêng biệt. Thay vào đó, tiểu bang điều chỉnh utilization review thông qua Chương 432E và các yêu cầu liên quan đến managed care. Điều đó có nghĩa là thách thức tuân thủ thực sự không chỉ là thành lập pháp nhân hay đăng ký kinh doanh. Nó là xây dựng một chương trình rà soát có nền tảng lâm sàng vững chắc, được ghi chép đầy đủ và phù hợp với luật Hawaii.

Nếu tổ chức của bạn dự định hoạt động trong lĩnh vực này, hãy bắt đầu từ các định nghĩa theo luật, xây dựng tiêu chí bằng văn bản chặt chẽ và bảo đảm quy trình của bạn tôn trọng cả quyền của thành viên lẫn phán đoán của nhà cung cấp.