Алабамадағы utilization review сертификаты мен лицензиясы: практикалық сәйкестік жөніндегі нұсқаулық

Егер сіздің бизнесіңіз Алабамада медициналық қызметтерді, емдеу жоспарларын немесе workers’ compensation талаптарын қарайтын болса, жұмыс істей бастамас бұрын штаттың utilization review талаптарын түсіну қажет болуы мүмкін. Utilization review денсаулық сақтау шешімдерінің қалай қабылданатынына, талаптардың қалай өңделетініне және бизнеске Алабама пациенттері, жұмыс берушілері немесе сақтандырушылары үшін белгілі бір шолу әрекеттерін орындауға рұқсат етіле ме, соған әсер етуі мүмкін.

Бұл нұсқаулық utilization review деген не екенін, Алабамада кімге сертификат немесе рұқсат қажет болуы мүмкін екенін, процесс әдетте нені қамтитынын және ұйымыңыз бекітілгеннен кейін қалай сәйкестікті сақтауға болатынын түсіндіреді. Ол бизнес иелеріне, сақтандырушыларға, денсаулық сақтау әкімшілеріне, үшінші тарап әкімшілеріне және практикалық шолуды қажет ететін сәйкестік топтарына арналған.

Utilization review нені білдіреді

Utilization review дегеніміз медициналық қызметтердің қажеттілігін, орындылығын және тиімділігін бағалау процесі. Тәжірибеде бұл емдеу басталмай тұрып оны мақұлдау керек пе, емдеу жүріп жатқанда күтімді жалғастыру керек пе, немесе қызмет көрсетілгеннен кейін оның медициналық тұрғыдан қажет болғанын қарастыруды қамтуы мүмкін.

Utilization review әдетте екі кең салада қолданылады:

• Денсаулық сақтау қызметтері мен сақтандыру шешімдеріне арналған медициналық utilization review
• Талаптар мен емдеуді басқаруға арналған workers’ compensation utilization review

Utilization review пациент күтімі мен төлем шешімдеріне тікелей әсер ете алатындықтан, Алабама осындай шолуларды жүргізетін белгілі бір ұйымдарды реттейді.

Алабама utilization review рұқсатын кімге алу қажет болуы мүмкін

Нақты талап сіздің бизнесіңіз орындайтын шолу түріне және процесстегі рөліне байланысты. Келесі ұйымдар мұқият назар аударуы керек:

• Шолу функцияларын орындайтын денсаулық жоспарлары мен сақтандырушылар
• Медициналық қажеттілік туралы шешімдерді өңдейтін үшінші тарап әкімшілері
• Тәуелсіз шолу ұйымдары
• Workers’ compensation шолуына қатысатын жұмыс берушілер немесе талаптарды әкімшілендірушілер
• Алабамада физикалық кеңселері немесе шолу алаңдары бар компаниялар

Тек әкімшілік қолдау көрсететін бизнеске сертификат қажет болмауы мүмкін, бірақ utilization review шешімдерін қабылдайтын кез келген ұйым бизнесін бастамас бұрын Алабамаға қолданылатын талаптарды нақтылауы тиіс.

Медициналық шолу мен workers’ compensation шолуы бірдей емес

Алабама медициналық utilization review мен workers’ compensation utilization review-ды бөлек сәйкестік салалары ретінде қарайды. Бұл маңызды, себебі агенттік, процесс және құжаттама талаптары әртүрлі болуы мүмкін.

Медициналық utilization review

Медициналық utilization review әдетте денсаулық сақтау қызметінің, емнің немесе процедураның медициналық тұрғыдан қажетті екенін бағалауды қамтиды. Мұндай шешімдер көбінесе медициналық сақтандыру жоспарларымен, managed care ұйымдарымен және алдын ала рұқсат беру немесе апелляция шешімдерін өңдейтін шолу ұйымдарымен байланысты.

Workers’ compensation utilization review

Workers’ compensation utilization review жұмыс жарақаттарына байланысты емдеу мен қызметтерге назар аударады. Бұл шолулар көбіне провайдер ұсынған емнің талап аясында мақұлданатынын, жалғасатынын немесе дауланатынын анықтайды.

Егер сіздің ұйымыңыз шолудың екі түрімен де айналысса, бір тіркеу немесе бір сертификат екіншісін де қамтиды деп ойламаңыз. Әр санатты бөлек қараңыз.

Шолудың кең тараған түрлері

Utilization review әдетте бірнеше кезеңде жүзеге асады. Бұл кезеңдерді түсіну бизнеске саясат пен ішкі бақылауларды дұрыс құруға көмектеседі.

Алдын ала шолу

Алдын ала шолу емдеу басталмай тұрып жүргізіледі. Мақсат - жоспарланған қызметті алдын ала мақұлдау керек пе, соны шешу.

Ағымдағы шолу

Ағымдағы шолу емдеу жүріп жатқан кезде жасалады. Ол көбіне күтімді әрі қарай жалғастыру әлі де орынды ма, соны анықтау үшін қолданылады.

Кейінгі шолу

Кейінгі шолу емдеу көрсетілгеннен кейін жүргізіледі. Мұндай шолу талап төленгеннен кейін де жасалуы мүмкін.

Сыртқы шолу

Сыртқы шолуда тәуелсіз үшінші тарап қолайсыз шешімді бағалайды. Бұл процесс апелляциялар мен дауларды шешуде маңызды болуы мүмкін.

Дайындауыңыз керек негізгі сәйкестік құжаттары

Нақты құжаттар пакеті шолу түріне және ұйым құрылымына байланысты болса да, өтінім бермей тұрып көпшілік ұйым күшті сәйкестік файлын дайындауы тиіс. Әдетте қажет құжаттар мыналарды қамтиды:

• Ұйым туралы ақпарат және заңды тұлға деректері
• Utilization review шешімдеріне арналған саясаттар мен рәсімдер
• Шағымдар мен апелляциялар рәсімдері
• Шолу алаңдары мен байланыс тұлғаларының тізімі
• Егер ұйым аккредиттелген болса, аккредитация құжаттары
• Ішкі растаулар немесе сертификаттар
• Өтінімге қол қоятын тұлғаға берілген өкілеттікті растайтын құжат

Егер сіздің бизнесіңіздің бірнеше физикалық орны болса, әрбір орынды бөлек көрсету және шолу процесі орындар арасында қалай басқарылатынын түсіндіру қажет болуы мүмкін.

Алабама реттеушілері әдетте нені қарайды

Реттеушілер әдетте ұйымыңыздың сенімді, әділ және құжатталған процессі бар екенін көргісі келеді. Практикада бұл жүйеңіз мыналарды көрсетуі тиіс дегенді білдіреді:

• Шешім қабылдауға арналған айқын стандарттар
• Шолу әрекеттерін жүргізетін білікті мамандар
• Апелляциялар мен шағымдарға арналған жазбаша рәсімдер
• Қосымша алаңдар мен филиалдарды біркелкі басқару
• Қолданылатын штат заңдары мен аккредитация талаптарына сәйкестік
• Шолу шешімдері мен негіздеуші дәлелдерді қауіпсіз сақтау

Сіздің жұмысыңыз неғұрлым күрделі болса, саясаттың бизнестің нақты әрекетіне сәйкес келуі соғұрлым маңызды.

Өтінім бермес бұрын дайындалу қадамдары

Сәтті өтінім көбіне форманы жіберуден әлдеқайда бұрын басталады. Кешігулерді азайту үшін алдымен келесі қадамдарды орындаңыз.

1. Бизнес құрылымыңызды растаңыз

Заңды тұлғаңыз Алабамада дұрыс құрылғанын және жақсы мәртебеде екенін немесе егер басқа штатта құрылған болса, онда бизнесті жүргізуге уәкілетті екенін тексеріңіз.

2. Қандай шолу жүргізетініңізді анықтаңыз

Медициналық utilization review мен workers’ compensation utilization review-ды бөліп көрсетіңіз. Командаңыз қандай нақты шешімдер қабылдайтынын құжаттаңыз.

3. Саясаттар мен рәсімдерді әзірлеңіз

Жазбаша рәсімдеріңіз нақты жұмыс үлгіңізге сәйкес келуі тиіс. Егер командаңыз рецензенттерді, медбикелерді, медициналық директорларды немесе сыртқы мердігерлерді пайдаланса, олардың рөлдерін анық сипаттаңыз.

4. Аккредитация мәртебесін тексеріңіз

Егер ұйымыңыз аккредиттелген болса, ағымдағы растауды және реттеуші сұрауы мүмкін барлық қосымша материалдарды жинаңыз.

5. Апелляция процесін дайындаңыз

Шолу ұйымы қолайсыз шешімге қалай шағымдануға болатынын және шағым қалай қаралатынын түсіндіре алуы тиіс.

6. Алаң туралы ақпаратты растаңыз

Егер сізде бірнеше кеңсе, қашықтан жұмыс істейтін топтар немесе филиалдар болса, әрбір шолу орнын және сол орындардың байланыс ақпаратын көрсетіңіз.

Бекітілгеннен кейін: үздіксіз сәйкестік маңызды

Бекітілу тек бастамасы ғана. Көптеген сәйкестік мәселелері ұйым жұмыс істей бастағаннан кейін және құрылымы, командасы немесе рәсімдері өзгерген кезде туындайды.

Мыналарға назар аударыңыз:

• Жаңарту мерзімдері мен мерзімдік өтінімдер
• Меншік құқығы немесе заңды тұлға атауының өзгеруі
• Жаңа шолу алаңдары немесе кеңсенің басқа жерге көшуі
• Заңдар немесе ішкі тәжірибе өзгерген сайын саясатты жаңарту
• Рецензенттер мен әкімшілік қызметкерлерді оқыту
• Шешімдерді, апелляция файлдарын және растайтын жазбаларды сақтау

Егер бизнесіңіз жаңа штаттарға кеңейсе, Алабама рұқсаты автоматты түрде сол жерге де өтеді деп ойламаңыз. Лицензиялау және сертификаттау талаптары юрисдикцияға қарай өзгеруі мүмкін.

Өтінімді кешіктіретін жиі жіберілетін қателер

Бизнес көбіне өтінім беру немесе жаңарту кезінде алдын алуға болатын мәселелерге тап болады. Жиі кездесетін қателер:

• Толық емес саясат құжаттарын жіберу
• Барлық шолу алаңдарын көрсетпеу
• Нақты операцияларға сәйкес келмейтін жалпы апелляция процесін пайдалану
• Аккредитация құжаттарын штат сертификаттау талаптарымен шатастыру
• Қолтаңбаларды немесе өкілеттік беттерін өткізіп алу
• Жаңарту мерзімдерін немесе жаңартылған формаларды байқамау
• Бас компанияның рұқсаты еншілес ұйымға да жүреді деп ойлау

Өтінім берер алдында мұқият тексеру уақытты үнемдеп, агенттіктен келетін қосымша сұрауларды азайтады.

Сәйкестікке басымдық беретін бизнес тәсілі қалай көмектеседі

Utilization review тек реттеушілік мәселе емес. Бұл сондай-ақ бизнес-процесс мәселесі. Егер ұйымыңыз дұрыс құрылса және жазбаларыңыз реттелген болса, реттеушілердің, клиенттердің және ішкі аудит сұрауларының алдында тезірек жауап бере аласыз.

Күшті сәйкестік бағдарламасы бизнесіңізге көмектеседі:

• Өтінім кешігулерін азайтуға
• Жаңарту жұмысын басқаруды жеңілдетуге
• Операциялық үзілістерді шектеуге
• Бірізді шешім қабылдауды қолдауға
• Реттеушілерге шолу шешімдері құжатталғанын және негізделгенін көрсетуге

Алабамада компания құрып жатқан немесе кеңейтіп жатқан ұйымдар үшін заңды тұлғаны құру, тіркелген агент қызметі және ағымдағы сәйкестікті басқару лицензиялық міндеттемелерді орындап жүріп, бизнестің жақсы мәртебеде қалуын жеңілдетеді.

Қашан кәсіби көмекке жүгіну керек

Келесі жағдайларда сыртқы көмек туралы ойланған жөн:

• Ұйымыңыз бірнеше штатта жұмыс істейді
• Сіздің әрекеттеріңіз utilization review санатына кіре ме, соны білмейсіз
• Заңды тұлғаңыздың бірнеше кеңсесі немесе күрделі меншік құрылымы бар
• Құрылу, бизнесті жүргізуге өкілеттік және лицензиялауды бірге үйлестіру қажет
• Өтініміңіз бұрыннан кешігіп немесе қабылданбаған

Құрылымдалған сәйкестік жұмыс ағыны қателерді болдырмауға және операцияңызды алға жылжытуға көмектеседі.

Қорытынды

Алабамадағы utilization review талаптары медициналық қажеттілік шешімдерін қабылдайтын, workers’ compensation талаптарын қарайтын немесе денсаулық сақтау қызметтеріне байланысты шолу бағдарламаларын жүргізетін бизнеске қолданылуы мүмкін. Өтінім бермес бұрын ұйымыңыздың қандай шолу түрін орындайтынын нақтылаңыз, дұрыс саясаттар мен растайтын құжаттарды жинаңыз және бизнес заңды тұлғаңыздың сәйкестік үшін дұрыс құрылғанына көз жеткізіңіз.

Егер компанияңыз Алабамада құрылуға, тіркелуге немесе кеңеюге дайындалып жатса, лицензиялық жұмысыңыз берік негізде басталуы үшін алдымен заңды тұлға жағын реттеңіз.