Теннесси штатындағы медициналық және жұмысшылардың өтемақысы бойынша шолушыларға арналған utilization review лицензиялау нұсқаулығы

Теннесси штатында utilization review жүргізетін компаниялар қатаң реттелетін ортада жұмыс істейді. Жұмыс медициналық utilization review, external review немесе жұмысшылардың өтемақысы бойынша шолу болсын, лицензиялау мен тіркеу жолы шолудың түріне, қатысатын агенттікке және ұйымның аккредитация мәртебесіне байланысты болады.

Осы нарыққа кіретін компаниялар үшін бастысы - өтініш бермес бұрын Теннесси ережелерінің қайсысы қолданылатынын түсіну. Таза дайындалған өтініш, дұрыс растайтын құжаттар және сенімді compliance үдерісі уақытты үнемдеуге, кідірістерді азайтуға және жұмысты жоспар бойынша ұстауға көмектеседі.

Utilization Review тәжірибеде нені білдіреді

Utilization review - медициналық қызметтердің медициналық қажеттілігін, сәйкестігін немесе тиімділігін бағалау үдерісі. Жұмысшылардың өтемақысы саласында ол емдеу немесе қызметтер қолданылатын стандарттарға сай ма, соны анықтау үшін де пайдаланылуы мүмкін.

Шолу үдерісі пациент күтіміне, жеткізушілердің төлемдеріне және талап-арыз нәтижелеріне әсер етуі мүмкін болғандықтан, Теннесси бұл қызметтерді орындайтын ұйымдарды реттейді. Нақты тіркеу немесе сертификаттау жолы ұйымның төмендегілердің қайсысымен жұмыс істейтініне байланысты:

• Медициналық utilization review
• External review қызметтері
• Жұмысшылардың өтемақысы бойынша utilization review

Әр бағыттың өз өтініш беру тәртібі, агенттік байланысы және жаңарту талаптары бар.

Теннесси штатындағы utilization review бағыттары

1. External review тіркеуі

Теннесси штатындағы external review тіркеуі әдетте медициналық utilization review-пен байланысты. Бұл тіркеу бағытын Tennessee Department of Commerce and Insurance басқарады.

Бұл жол әдетте емдеуші дәрігер мен медициналық сақтандыру жоспары құрылымынан тыс медициналық шешімдерді қарайтын ұйымдар үшін қолданылады. Өтініш құрылымы мен бизнес ұйымдасуына қарай арнайы агенттік немесе тіркелген агент талабы қолданылуы мүмкін.

Әдеттегі өтінім материалдарына мыналар кіреді:

• External review ұйымдарына арналған тиісті өтінім пакеті
• Өтінім нысанында көрсетілген қосымша құжаттар
• Аккредитация мәртебесіне байланысты алым төлемі

Агенттік материалдарында аккредиттелген және аккредиттелмеген ұйымдар жиі бөлек көрсетіледі, сондықтан өтініш берушілер жібермес бұрын қолданыстағы пакетті тексеруі керек.

2. Жұмысшылардың өтемақысы үшін utilization review ұйымын тіркеу

Жұмысшылардың өтемақысы бойынша шолу қызметі үшін Теннесси штатында Tennessee Department of Labor and Workforce Development, Bureau of Workers' Compensation арқылы бөлек тіркеу үдерісі қолданылады.

Бұл бағыт жұмысшылардың өтемақысы аясында utilization review жүргізетін ұйымдарға арналған. Өтініш талаптары медициналық utilization review талаптарынан өзгеше және сақтандыру департаменті қолданатын бірдей тіркеу құрылымына бағынбайды.

Әдеттегі талаптарға мыналар кіреді:

• C-39 нысаны, Utilization Review үшін Provider Registration
• Өтінімде көрсетілген талап етілетін сертификаттардың дәлелі
• Пакетте сұралған мақұлдау немесе сертификат хат көшірмесі

Бұл бағытта шет мемлекеттің заңды тұлғасы ретінде тіркелу алдын ала шарт болмауы мүмкін, ал тіркелген агент талабы медициналық шолу бағытымен салыстырғанда өзгеше болады.

3. Медициналық utilization review тіркеуі

Теннесси штатында Department of Commerce and Insurance арқылы медициналық utilization review тіркеу бағыты да бар.

Бұл нұсқа медициналық utilization review жүргізетін ұйымдарға арналған және пошта немесе email арқылы өтінім пакетін, сондай-ақ қажет болса appeals procedures сипаттамасын және аккредитация дәлелін қоса ұсынуды талап етуі мүмкін.

Әдеттегі талаптарға мыналар кіреді:

• Utilization review өтінім пакеті
• Appeals procedures сипаттамасы
• Қажет болған жағдайда URAC немесе NCQA аккредитациясының дәлелі
• Ұйым аккредиттелмеген болса, тиісті өтініш алымы

Бұл санат медициналық шешімдерді шолуға тікелей әсер ететіндіктен, өтінім толық әрі ішкі жағынан үйлесімді болуы керек. Жетіспейтін қосымшалар кешігудің жиі себебі болып табылады.

Теннесси шолу талаптарына кімдер назар аударуы керек

Теннесси utilization review өтініші төмендегілер үшін маңызды болуы мүмкін:

• Денсаулық сақтау менеджменті ұйымдары
• Сақтандыруға байланысты шолу жеткізушілері
• Жұмысшылардың өтемақысы бойынша шолу әкімшілері
• Шолу функцияларын орындайтын үшінші тарап әкімшілері
• Теннессиге қызметін кеңейтіп жатқан білікті шолу ұйымдары

Егер сіздің компанияңыз медициналық қажеттілікті, емнің сәйкестігін немесе талап-арызға байланысты күтім шешімдерін бағаласа, жұмысты бастамас бұрын Теннесси тіркеуі немесе сертификаты қажет пе екенін тексерген жөн.

Күшті өтінімге қалай дайындалу керек

Жақсы дайындалған өтінім қарау уақытын қысқартып, агенттікпен кері байланыс санын азайтады. Өтініш бермес бұрын толық compliance файлын дайындаңыз.

1. Дұрыс шолу санатын анықтаңыз

Бірінші қадам - бизнес қызметіңізді Теннесси штатындағы дұрыс өтініш беру жолымен сәйкестендіру. Medical utilization review, external review және workers' compensation utilization review бір-бірінің орнына жүрмейді.

Егер қате санат таңдалса, агенттік өтінімді қабылдамауы немесе қайта тапсыруды сұрауы мүмкін.

2. Ұйым құжаттарын жинаңыз

Сізден келесі негізгі бизнес ақпараты сұралуы мүмкін:

• Заңды ұйым атауы
• Тіркелген штат
• Бас кеңсе мекенжайы
• Жауапты қызметкерлердің байланыс ақпараты
• Сұралса, меншік немесе басқару деректері

Егер бизнесіңіз басқа заңды құрылыммен жұмыс істесе немесе аффилиирленген ұйымдары болса, өтінімде дұрыс ұйым көрсетілгенін тексеріңіз.

3. Appeals procedures дайындаңыз

Medical utilization review өтінімдерінде Теннесси материалдары әдетте appeals procedures талап етеді. Бұл рәсімдер шолу шешімдеріне қалай шағым жасалатынын және ұйым reconsideration немесе escalation-ды қалай жүргізетінін түсіндіруі керек.

Ашық appeals үдерісі тек өтінім үшін ғана емес, мақұлдаудан кейінгі операциялық compliance үшін де маңызды.

4. Аккредитация мәртебесін тексеріңіз

Аккредитация жарамдылыққа да, алымдарға да әсер етуі мүмкін. Теннесси өтінім пакеттері medical utilization review үшін URAC немесе NCQA сияқты ұйымдар арқылы берілетін аккредитацияға жиі сілтеме жасайды.

Егер ұйымыңыз аккредиттелген болса, қолданыстағы аккредитацияның дәлелін қоса беріңіз. Егер аккредиттелмеген болса, қосымша алымдар немесе талаптар қолданылатынын тексеріңіз.

5. Тіркелген агент немесе арнайы агенттік талаптарын растаңыз

Теннесси штатындағы кейбір өтінімдер арнайы агенттік немесе тіркелген агент белгілеуді талап етуі мүмкін. Басқаларында ондай талап жоқ. Бұл айырмашылық маңызды, өйткені ол штаттың ұйыммен қалай байланыса алатынын және бизнестің Теннесси штатында агент ұстауы керек пе, соны анықтайды.

Өтініш бермес бұрын, сіздің шолу санатыңызға нақты қандай талап қолданылатынын растаңыз.

6. Дұрыс арна арқылы жіберіңіз

Шолу түріне қарай өтінім пошта арқылы, email арқылы немесе белгіленген агенттік пакеті арқылы жіберілуі мүмкін. Тек өтінім нұсқауларында көрсетілген жіберу әдісін пайдаланыңыз.

Егер пакет email арқылы жіберуге рұқсат етсе, дұрыс мекенжайды тексеріп, барлық қосымшаларды сұралған форматта тіркеңіз.

7. Қарауды бақылап, жіберілгенін растайтын дәлелді сақтаңыз

Жібергеннен кейін төмендегілердің көшірмесін сақтаңыз:

• Толтырылған өтінім
• Барлық қосымшалар
• Төлем дәлелі
• Жеткізу немесе email растауы
• Агенттікпен хат алмасу

Бұл құжаттар агенттік түсіндіру сұраса немесе кейін уақтылы жіберуді дәлелдеу қажет болса пайдалы болады.

Жаңарту және үздіксіз compliance

Мақұлдау - тек алғашқы қадам. Utilization review ұйымдары жаңарту және ағымдағы compliance міндеттемелерін де басқаруы керек.

Жаңарту кезінде жиі кездесетін мәселелер:

• Жаңарту мерзімін өткізіп алу
• Аккредитацияның аяқталуына жол беру
• Байланыс ақпаратын жаңартпау
• Ескірген appeals procedures пайдалану
• Дұрыс емес жаңарту пакетін тапсыруды ұмыту

Medical utilization review үшін жаңарту мерзімі көбіне anniversary date немесе жыл сайынғы мерзіммен байланысады. Workers' compensation тіркеуінде жаңарту талаптары өзгеше болуы мүмкін немесе кей жағдайда басқа өтінімдердегідей бірдей түрде қажет етілмеуі мүмкін.

Ең қауіпсіз тәсіл - ішкі compliance күнтізбесін жүргізіп, әрбір мерзімнен бұрын қолданыстағы агенттік нұсқауларын алдын ала қарап шығу.

Теннесси өтінімдерін баяулататын жиі қателер

Көптеген кешігулердің алдын алуға болады. Ең жиі жіберілетін қателер:

• Medical және workers' compensation талаптарын шатастыру
• Қосымша құжаттарды толық бермеу
• Қажет болған кезде appeals procedures қоспау
• Ескірген нысандарды пайдалану
• Аккредиттелген және аккредиттелмеген ұйымдар үшін алым айырмашылықтарын елемеу
• Өтінім берер алдында дұрыс агенттікті растамау

Мұқият алдын ала тексеріс бұл мәселелердің көпшілігін болдырмауға көмектеседі.

Zenind compliance-ке мән беретін бизнестерге қалай көмектесе алады

Zenind АҚШ-тағы бизнестерге ұйым құруға және оны compliant күйде ұстауға көмектеседі. Utilization review сияқты реттелетін салаға кіретін компаниялар үшін мықты entity compliance - маңызды негіз.

Zenind төмендегілер бойынша көмектесе алады:

• Бизнес құру
• Тіркелген агент қызметтері
• Жылдық есептерге қолдау
• Үздіксіз compliance бақылауы

Бұл қолдау Теннесси лицензиялау шолуын алмастырмайды, бірақ операциялардың реттеуші жағын басқару кезінде компанияңызды тәртіпте ұстауға көмектесе алады.

Қорытынды ойлар

Теннесси utilization review талаптары шолу түріне, агенттікке, аккредитация мәртебесіне және өтінім мақсатына қарай өзгереді. Өтінім бермес бұрын дұрыс бағытты растаңыз, қажетті қосымшаларды дайындаңыз және қолданыстағы агенттік нұсқауларын мұқият қарап шығыңыз.

Егер компанияңыз medical utilization review немесе workers' compensation review бағытына кеңейіп жатса, тәртіпті compliance үдерісі өте маңызды. Дұрыс өтінім стратегиясы кідірістерден сақтап, жұмысты сенімдірек бастауға көмектеседі.

Өтінім бермес бұрын әрдайым қолданыстағы Теннесси нысандарын, алымдарын және мерзімдерін тиісті агенттікпен тексеріңіз.