Washington, D.C.:n utilization review -sertifiointi: mitä terveyssuunnitelmien on hyvä tietää

Washington, D.C. ei vaikuta edellyttävän erillistä, itsenäistä utilization review -toimilupaa tai sertifikaattia osavaltiotasolla. Sen sijaan voimassa oleva D.C.:n lainsäädäntö säätelee utilization review -toimintaa vakuutussäännösten kautta, erityisesti Title 31:n Chapter 38F -luvussa, joka koskee prior authorizationia utilization review entity -toimijan toimesta.

Terveyden vakuuttajille, managed care -organisaatioille ja muille tahoille, jotka arvioivat lääketieteellistä välttämättömyyttä tai prior authorization -pyyntöjä, tällä erolla on merkitystä. Kysymys ei ole siitä, myöntääkö District yksinkertaisen sertifikaatin utilization review -toiminnalle. Kysymys on siitä, noudattaako organisaatiosi D.C.:n sääntöjä, jotka ohjaavat sitä, miten arviointipäätökset tehdään, dokumentoidaan, valitetaan ja pannaan täytäntöön.

Jos yrityksesi käsittelee terveysetuihin liittyviä päätöksiä Washington, D.C.:ssä, sinun kannattaa ymmärtää sekä lain rajat että velvoitteet, jotka siitä huolimatta soveltuvat.

Lyhyt vastaus

Käytännön vastaus on selkeä:

• D.C. ei toimi kuten osavaltio, jossa tavallinen utilization review -toiminta edellyttäisi erillistä sertifikaattia.
• Utilization review entity -toimijoita säädellään silti D.C.:n vakuutuslainsäädännön nojalla.
• Tietyt independent review organization -organisaatiot, jotka käsittelevät ulkoisia valituksia, sertifioidaan erillisen D.C.-kehyksen mukaisesti.
• Jokaisen organisaation, joka tekee prior authorization- tai utilization review -päätöksiä D.C.:n terveysetusuunnitelmille, tulisi silti rakentaa compliance-prosessit Districtin sääntöjen ympärille.

Toisin sanoen se, ettei erillistä sertifikaattia ole, ei tarkoita sääntelyn puuttumista.

Mitä utilization review tarkoittaa D.C.:ssä

Utilization review tarkoittaa yleisesti sitä, että arvioidaan, onko terveydenhuoltopalvelu lääketieteellisesti välttämätön, tarkoituksenmukainen ja tehokas ennen hoitoa, hoidon aikana tai hoidon jälkeen. Käytännössä tämä sisältää:

• prior authorization -arvioinnin ennen hoitoa
• concurrent review -arvioinnin käynnissä olevan hoitojakson aikana
• retrospective review -arvioinnin hoidon jälkeen
• valitukset ja uudelleenkäsittelyn kielteisen päätöksen jälkeen

D.C.:n lainsäädäntö suhtautuu näihin päätöksiin vakavasti, koska ne vaikuttavat suoraan potilaiden hoitoon pääsyyn, palveluntarjoajien laskutukseen ja vakuuttajan velvoitteisiin.

Mitä D.C.:n laki oikeastaan säätelee

Voimassa oleva D.C.:n lainsäädäntö sisältää oman luvun prior authorizationista utilization review entity -toimijan toimesta. Kyseinen luku asettaa vaatimuksia sille, miten review entity -toimijat toimivat, mukaan lukien muun muassa:

• prior authorization -vaatimukset ja rajoitukset
• non-urgent-, urgent- ja emergency-arviointien säännöt
• prior authorization -hyväksyntöjen voimassaolon kesto
• kielteisten päätösten muutoksenhaku
• arviointihenkilöstön pätevyysvaatimukset
• hoidon jatkuvuus, kun jäsen vaihtaa suunnitelmaa
• tiedon läpinäkyvyys ja raportointi
• seuraamukset sääntöjen noudattamatta jättämisestä

Tämä rakenne osoittaa, että District säätelee utilization review -toimintaa, vaikka se ei käyttäisi toiminnasta yksinkertaista "license"-mallia.

Miksi erillisen toimiluvan puuttuminen on silti merkittävää

Yritys saattaa olettaa, että jos utilization review -toimilupaa ei ole, toimintaan ei liity sääntelytaakkaa. Se on virhe.

Jos organisaatiosi arvioi korvaushakemuksia tai hyväksyy hoitoa D.C.:n jäsenille, sinun voi silti olla tarpeen huomioida:

• sisäiset kliiniset arviointistandardit
• arvioijien pätevyys ja lääketieteelliset lisenssit
• prior authorization -vastausajat
• selkeät ilmoitusmenettelyt kielteisistä päätöksistä
• muutoksenhakuoikeudet ja asiakirjojen säilytys
• hätäpalveluja koskevat suojat
• toimintaperiaatteet jäsenen vaihtaessa suunnitelmaa

Sääntelytaakka voi olla huomattava, vaikka varsinaista sertifikaattihakemusta ei olisi.

Keskeiset compliance-säännöt nykyisessä D.C.-kehyksessä

Prior authorization -rajoitukset

D.C.:n laki rajoittaa sitä, miten prior authorizationia voidaan käyttää ja miten päätöksistä ilmoitetaan. Utilization review entity -toimijan on annettava asianmukainen ilmoitus ja selitys silloin, kun tiedot puuttuvat tai pyyntö hylätään.

Tällä on merkitystä sekä potilaskokemuksen että oikeudellisen kestävyyden kannalta.

Pätevät arvioijat

District edellyttää myös, että arviointihenkilöstö täyttää tietyt pätevyysvaatimukset. Päätöksentekijöiden on oltava asianmukaisesti lisensoituja ja koulutettuja sen tyyppiseen arviointiin, jota he tekevät. Tämän tarkoituksena on varmistaa, että lääketieteellisen välttämättömyyden päätökset tekee henkilö, jolla on oikea kliininen tausta.

Hätähoidon suojat

Hätäpalvelut saavat D.C.:n laissa erityiskohtelun. Säännöt rajoittavat sitä, miten utilization review entity -toimijat voivat kyseenalaistaa lääketieteellisesti välttämättömän hätähoidon, ja ne kieltävät epäoikeudenmukaiset rajoitukset verkostostatuksen perusteella hätätilanteissa.

Valitukset ja ulkoinen review

Kun utilization review entity -toimija tekee kielteisen päätöksen, vakuutetulla ja palveluntarjoajalla on oltava selkeä valituspolku. Tietyissä riidoissa D.C. käyttää myös independent review organization -toimijoita ulkoisiin valituksiin. Nämä organisaatiot sertifioidaan erillisen vakuutussäännöstön mukaisen menettelyn kautta.

Hoidon jatkuvuus

Jos potilas vaihtaa terveysetusuunnitelmaa, aiemmin hyväksytty hoito voi olla pakko kunnioittaa tietyn alkujakson ajan. Tämä suojaa potilaita siltä, että pääsy hyväksyttyyn hoitoon katkeaa pelkästään vakuutusturvan vaihtuessa.

Läpinäkyvyysvelvoitteet

D.C. on myös siirtynyt kohti suurempaa tiedon läpinäkyvyyttä prior authorization -toiminnasta. Review entity -toimijoille tämä tarkoittaa, että compliance ei koske vain yksittäisiä päätöksiä. Kyse on myös mitattavista järjestelmistä, rekistereistä ja raportoinnista.

Utilization review entity vs. independent review organization

Nämä kaksi käsitettä on helppo sekoittaa, mutta ne eivät ole samoja.

Utilization review entity on organisaatio, joka tekee arviointitoimintaa terveysetusuunnitelman yhteydessä. Tämä kattaa sisäisen prosessin, jossa päätetään, hyväksytäänkö hoito, viivästetäänkö sitä vai hylätäänkö se.

Independent review organization on eri asia. Se käsittelee ulkoisia muutoksenhakuja, ja sen on täytettävä erillisen D.C.-kehyksen mukaiset sertifiointi- ja eturistiriitavaatimukset.

Jos organisaatiosi haluaa osallistua ulkoisiin valituksiin, ei pidä olettaa, että pelkät utilization review -säännöt riittävät. Independent review organization -sertifiointivaatimukset ovat erilliset ja tarkemmat.

Yleiset virheet, joita organisaatiot tekevät

Tässä toiminta-alueessa toimivat yritykset tekevät usein ennustettavia virheitä:

• oletetaan, että toimiluvan puuttuminen tarkoittaa sääntelyvelvoitteiden puuttumista
• käytetään noncompliant adverse determination -ilmoituksia
• henkilöstökohtaisista tiedostoista puuttuvat todisteet pätevyydestä
• urgent-pyyntöjen vasteajat ylittyvät
• valitusasiakirjoja ei säilytetä
• utilization review -sääntöjä sovelletaan epäjohdonmukaisesti eri suunnitelmatyyppeihin
• hoidon jatkuvuutta koskevat velvoitteet unohtuvat suunnitelman vaihtuessa

Mikä tahansa näistä ongelmista voi aiheuttaa altistumista vastuulle, erityisesti silloin, kun organisaatio käsittelee suuria määriä prior authorization -pyyntöjä.

Käytännön compliance-tarkistuslista

Jos organisaatiosi arvioi palveluja D.C.:n jäsenille, käytä tätä perustarkistuslistana:

• varmista, kuuluuko toimintasi D.C.:n utilization review -sääntöjen piiriin
• tarkista prior authorization -menettelyt ajoituksen ja ilmoitusvaatimusten osalta
• varmista kliinisten arvioijien pätevyydet ja lisenssit
• yhdenmukaista adverse determination -kirjeet ja valitusohjeet
• luo prosessi hätähoidon arviointia varten
• seuraa hyväksyntöjä, jotta hoidon jatkuvuutta koskevat velvoitteet toteutuvat
• säilytä asiakirjat tarkastuksia, valituksia ja läpinäkyvyysraportointia varten
• erota sisäinen utilization review ulkoisista valitustoiminnoista
• seuraa D.C.:n lakimuutoksia ja hallinnollista säädöstyötä

Kirjallinen compliance-ohjelma ei käytännössä ole valinnainen. Se on paras tapa pitää arviointitoiminnot yhdenmukaisina ja puolustettavina.

Mitä tämä tarkoittaa uusille terveysalan yrityksille

Jos perustat yritystä, joka toimii terveysvakuutusten, managed care -palvelujen tai utilization review -alan parissa, D.C.:n yhtiömuodon perustaminen on vasta lähtökohta.

Sinun on ehkä myös pohdittava:

• yhtiörakennetta ja hallintoa
• vakuutus- ja sääntelyrekisteröintiin liittyviä kysymyksiä
• sopimuksia terveyssuunnitelmien tai työnantajien kanssa
• kliinistä henkilöstöä ja arvioijien pätevöittämistä
• tietosuojaa, asiakirjahallintoa ja ilmoitusmenettelyjä
• jatkuvaa compliance-hallintaa

Siksi perustajien kannattaa kohdella utilization review -toimintaa sekä operatiivisena että juridisena tehtävänä, ei vain hallinnollisena asiana.

Zenind voi auttaa yrittäjiä rakentamaan ensin liiketoiminnan perustan, jotta he voivat keskittyä seuraavaksi tuleviin sääntelyvaatimuksiin.

Yhteenveto

Washington, D.C. ei vaikuta edellyttävän erillistä utilization review -sertifikaattia tavanomaisessa merkityksessä. Mutta utilization review -toimintaa säännellään silti, ja Districtin säännöt asettavat todellisia velvoitteita prior authorizationille, valituksille, arvioijien pätevyydelle, hoidon jatkuvuudelle ja läpinäkyvyydelle.

Jos organisaatiosi käsittelee utilization review -toimintaa D.C.:n terveyssuunnitelmille, oikea kysymys ei ole vain se, onko sertifikaattia olemassa. Oikea kysymys on, ovatko prosessisi sääntöjen mukaisia, dokumentoituja ja valmiita tarkasteluun.