Washington, D.C. használatfelülvizsgálati tanúsítás: Amit az egészségügyi terveknek tudniuk kell

Washington, D.C.-ben jelenleg nem tűnik úgy, hogy az állami szinten külön, önálló használatfelülvizsgálati engedélyt vagy tanúsítványt kellene beszerezni. Ehelyett a hatályos washingtoni, D.C.-i jog az biztosítási kódexen keresztül szabályozza a használatfelülvizsgálati tevékenységet, különösen a 31. cím 38F fejezetén keresztül, amely a használatfelülvizsgálati szervezet által végzett előzetes engedélyezést szabályozza.

Az egészségbiztosítók, az irányított ellátási szervezetek és más olyan szereplők számára, amelyek orvosi szükségességet vagy előzetes engedélyezési kérelmeket vizsgálnak felül, ez a különbségtétel fontos. A kérdés nem az, hogy a Körzet kiállít-e egyszerű tanúsítványt a használatfelülvizsgálathoz. A kérdés inkább az, hogy a szervezete betartja-e azokat a washingtoni, D.C.-i szabályokat, amelyek meghatározzák, hogyan születnek a felülvizsgálati döntések, hogyan kell azokat dokumentálni, megtámadni és végrehajtani.

Ha vállalkozása Washington, D.C.-ben egészségügyi ellátással kapcsolatos döntéseket kezel, fontos ismernie a jog korlátait és azokat a kötelezettségeket is, amelyek ettől még fennmaradnak.

Rövid válasz

A gyakorlati válasz egyszerű:

• D.C. nem működik úgy, mint egy olyan állam, ahol a rendes felülvizsgálati tevékenységhez külön használatfelülvizsgálati tanúsítvány szükséges.
• A használatfelülvizsgálati szervezeteket továbbra is szabályozza a D.C.-i biztosítási jog.
• Egyes független felülvizsgálati szervezeteket, amelyek külső fellebbezéseket kezelnek, külön washingtoni, D.C.-i keretrendszer szerint tanúsítanak.
• Minden olyan szervezetnek, amely Washington, D.C. egészségügyi ellátási terveihez előzetes engedélyezést vagy használatfelülvizsgálatot végez, továbbra is a Körzet szabályaihoz kell igazítania a megfelelőségi folyamatait.

Más szóval: az önálló tanúsítvány hiánya nem jelenti azt, hogy nincs szabályozás.

Mit jelent a használatfelülvizsgálat D.C.-ben

A használatfelülvizsgálat általában annak értékelését jelenti, hogy egy egészségügyi szolgáltatás orvosilag szükséges, megfelelő és hatékony-e a kezelés előtt, alatt vagy után. A gyakorlatban ez magában foglalja:

• Előzetes engedélyezési felülvizsgálatot a kezelés előtt
• Egyidejű felülvizsgálatot a folyamatban lévő ellátás alatt
• Utólagos felülvizsgálatot a kezelés nyújtása után
• Fellebbezést és újragondolást egy kedvezőtlen döntést követően

A D.C.-i jog komolyan kezeli ezeket a döntéseket, mert közvetlenül befolyásolják a betegek ellátáshoz való hozzáférését, a szolgáltatói számlázást és a biztosítói kötelezettségeket.

Mit szabályoz valójában a D.C.-i jog

A hatályos D.C.-i jog külön fejezetet tartalmaz a használatfelülvizsgálati szervezet által végzett előzetes engedélyezésről. Ez a fejezet meghatározza a felülvizsgálati szervezetek működésére vonatkozó követelményeket, többek között az alábbi területeken:

• Az előzetes engedélyezés követelményei és korlátozásai
• Nem sürgős, sürgős és vészhelyzeti felülvizsgálati szabályok
• Az előzetes engedélyezés jóváhagyásainak időtartama
• A kedvezőtlen döntések elleni fellebbezés
• A felülvizsgálatot végző személyzet képesítései
• Ellátási folytonosság, amikor a beteg tervet vált
• Adatátláthatóság és jelentéstétel
• A jogszabályi megfelelés elmulasztásának szankciói

Ez a struktúra azt mutatja, hogy a Körzet szabályozza a használatfelülvizsgálat működését, még akkor is, ha magára a tevékenységre nem használ egyszerű „engedélyezési” modellt.

Miért számít az önálló engedély hiánya

Egy vállalkozás azt feltételezheti, hogy ha nincs használatfelülvizsgálati engedély, akkor nincs működési teher sem. Ez tévedés.

Ha szervezete D.C.-i tagok számára vizsgál felül követeléseket vagy engedélyez ellátást, akkor továbbra is foglalkoznia kell az alábbiakkal:

• Belső klinikai felülvizsgálati szabványok
• A felülvizsgálók képesítései és orvosi engedélyei
• Az előzetes engedélyezési válaszadási idők
• Egyértelmű értesítési eljárások a kedvezőtlen döntéseknél
• Fellebbezési jogok és iratmegőrzés
• Sürgősségi ellátásra vonatkozó védelem
• Politikai szabályok az ellátási folytonosságra, amikor a tag tervet vált

A szabályozási teher engedélyezési kérelem nélkül is jelentős lehet.

A jelenlegi D.C.-i keretrendszer kulcsfontosságú megfelelőségi szabályai

Előzetes engedélyezési korlátok

A D.C.-i jog korlátozza az előzetes engedélyezés használatát és azt is, hogyan kell a döntéseket közölni. A használatfelülvizsgálati szervezetnek megfelelő értesítést és magyarázatot kell adnia, ha hiányzik információ, vagy ha egy kérelmet elutasítanak.

Ez fontos mind a betegélmény, mind a jogi megalapozottság szempontjából.

Képesített felülvizsgálók

A Körzet azt is megköveteli, hogy a felülvizsgálatot végző személyzet megfeleljen bizonyos képesítési feltételeknek. A döntéshozóknak megfelelően engedéllyel rendelkező és képzett szakembereknek kell lenniük ahhoz a fajta felülvizsgálathoz, amelyet végeznek. Ennek célja, hogy az orvosi szükségességről szóló döntéseket megfelelő klinikai háttérrel rendelkező személyek hozzák meg.

Sürgősségi ellátás védelme

A sürgősségi ellátás különleges bánásmódban részesül a D.C.-i jog szerint. A szabályok korlátozzák, hogy a használatfelülvizsgálati szervezetek miként kérdőjelezhetik meg az orvosilag szükséges sürgősségi ellátást, és megtiltják a hálózati státusz alapján történő tisztességtelen korlátozásokat sürgősségi helyzetben.

Fellebbezés és külső felülvizsgálat

Ha a használatfelülvizsgálati szervezet kedvezőtlen döntést hoz, a biztosított és a szolgáltató számára egyértelmű fellebbezési útvonalra van szükség. Bizonyos viták esetén D.C. független felülvizsgálati szervezeteket is alkalmaz a külső fellebbezésekhez. Ezeket a szervezeteket a biztosítási kódex szerinti külön eljárás keretében tanúsítják.

Ellátási folytonosság

Ha egy beteg egészségügyi ellátási tervet vált, előfordulhat, hogy egy korábbi jóváhagyást egy kezdeti időszakra el kell ismerni. Ez védi a betegeket attól, hogy a már jóváhagyott ellátáshoz való hozzáférésüket elveszítsék pusztán azért, mert a fedezet megváltozott.

Átláthatósági kötelezettségek

D.C. az előzetes engedélyezési tevékenységekhez kapcsolódó adatok átláthatósága felé is elmozdult. A felülvizsgálati szervezetek számára ez azt jelenti, hogy a megfelelőség nem csupán az egyedi döntésekről szól. Hanem mérhető rendszerekről, nyilvántartásokról és jelentésekről is.

Használatfelülvizsgálati szervezet és független felülvizsgálati szervezet

Ezt a két fogalmat könnyű összekeverni, de nem ugyanazt jelentik.

A használatfelülvizsgálati szervezet az a szervezet, amely egy egészségügyi ellátási tervvel összefüggésben végzi a felülvizsgálati tevékenységet. Ez magában foglalja azt a belső folyamatot, amely eldönti, hogy az ellátást jóváhagyják, késleltetik vagy elutasítják.

A független felülvizsgálati szervezet ettől eltér. Külső felülvizsgálati fellebbezéseket kezel, és külön D.C.-i keretrendszer szerinti tanúsítási és összeférhetetlenségi követelményeknek kell megfelelnie.

Ha szervezete részt kíván venni külső fellebbezésekben, nem feltételezheti, hogy a használatfelülvizsgálati szabályok önmagukban elegendők. A független felülvizsgálati szervezetek tanúsítási követelményei különállóak és részletesebbek.

Gyakori hibák, amelyeket a szervezetek elkövetnek

Az ebben a szektorban működő vállalkozások gyakran követnek el kiszámítható hibákat:

• Feltételezik, hogy ha nincs engedély, akkor nincs szabályozási kötelezettség sem
• Nem megfelelő kedvezőtlen döntést közlő értesítéseket használnak
• Olyan felülvizsgálati dossziékat tartanak fenn, amelyekben nincs bizonyíték a képesítésekre
• Lekésik a sürgős kérelmekre vonatkozó válaszadási határidőkről
• Elmulasztják a fellebbezési dokumentáció megőrzését
• Inkonzisztensen alkalmazzák a használatfelülvizsgálati szabályokat különböző tervtípusokra
• Figyelmen kívül hagyják az ellátási folytonossági kötelezettségeket tervváltás után

Bármelyik probléma kockázatot jelenthet, különösen akkor, ha a szervezet nagy mennyiségű előzetes engedélyezési kérelmet kezel.

Gyakorlati megfelelőségi ellenőrzőlista

Ha szervezete szolgáltatásokat vizsgál felül D.C.-i tagok számára, használja ezt alapellenőrző listaként:

• Erősítse meg, hogy a tevékenységére vonatkoznak-e a D.C.-i használatfelülvizsgálati szabályok
• Vizsgálja felül az előzetes engedélyezési eljárásokat időzítési és értesítési követelmények szempontjából
• Ellenőrizze a klinikai felülvizsgálók képesítéseit és engedélyeit
• Egységesítse a kedvezőtlen döntést közlő leveleket és a fellebbezési útmutatót
• Hozzon létre eljárást a sürgősségi ellátás felülvizsgálatára
• Kövesse nyomon a jóváhagyásokat, hogy az ellátási folytonossági kötelezettségek teljesüljenek
• Őrizze meg a nyilvántartásokat auditok, fellebbezések és átláthatósági jelentések számára
• Különítse el a belső használatfelülvizsgálatot a külső fellebbezési műveletektől
• Kövesse a D.C.-i jogváltozásokat és a végrehajtási szabályalkotást

A gyakorlatban a írásos megfelelőségi program nem opcionális. Ez a legjobb módja annak, hogy a felülvizsgálati műveletek következetesek és jogilag védhetők maradjanak.

Mit jelent ez az új egészségügyi vállalkozások számára

Ha olyan vállalkozást alapít, amely egészségbiztosítási, irányított ellátási vagy használatfelülvizsgálati területen fog működni, a washingtoni, D.C.-i vállalkozásalapítás csak a kiindulópont.

Ezen felül szüksége lehet arra is, hogy átgondolja az alábbiakat:

• A szervezet felépítését és irányítását
• Biztosítási és szabályozási regisztrációs kérdéseket
• Szerződéskötést egészségügyi tervekkel vagy munkáltatókkal
• Klinikai személyzetet és felülvizsgálói képesítéseket
• Adatvédelmet, iratkezelést és értesítési eljárásokat
• Folyamatos megfelelőség-kezelést

Ezért a vállalkozásalapítóknak a használatfelülvizsgálatot egyszerre kell működési és jogi funkciónak tekinteniük, nem csupán adminisztratív feladatnak.

A Zenind segíthet a vállalkozóknak először megteremteni az üzleti alapokat, hogy aztán a következő szabályozási követelményekre koncentrálhassanak.

Összegzés

Washington, D.C. nem tűnik úgy, hogy a rendes értelemben vett használatfelülvizsgálati tanúsítványt külön megkövetelné. A használatfelülvizsgálati tevékenység azonban továbbra is szabályozott, és a Körzet szabályai valós kötelezettségeket írnak elő az előzetes engedélyezésre, a fellebbezésekre, a felülvizsgálók képesítéseire, az ellátási folytonosságra és az átláthatóságra vonatkozóan.

Ha szervezete D.C.-i egészségügyi tervekhez kapcsolódó használatfelülvizsgálatot végez, a helyes kérdés nem csupán az, hogy létezik-e tanúsítvány. A helyes kérdés az, hogy a folyamatai megfelelnek-e a szabályoknak, dokumentáltak-e, és készen állnak-e az ellenőrzésre.