Washington, D.C. Certifikácia utilization review: Čo by mali zdravotné plány vedieť

Zdá sa, že Washington, D.C. nevyžaduje samostatnú, oddelenú licenciu alebo certifikát na utilization review na úrovni štátu. Namiesto toho súčasné právo D.C. reguluje činnosti utilization review prostredníctvom poisťovacieho zákona, najmä kapitoly 38F hlavy 31, ktorá upravuje predchádzajúce schvaľovanie zo strany subjektu utilization review.

Pre zdravotných poisťovateľov, organizácie riadenej zdravotnej starostlivosti a iné subjekty, ktoré posudzujú medicínsku nevyhnutnosť alebo žiadosti o predchádzajúce schválenie, je tento rozdiel dôležitý. Nejde o to, či District vydáva jednoduchý certifikát na utilization review. Ide o to, či vaša organizácia dodržiava pravidlá D.C., ktoré riadia, ako sa prijímajú, dokumentujú, odvolávajú a presadzujú rozhodnutia o preskúmaní.

Ak vaša spoločnosť rieši rozhodnutia o zdravotnom krytí vo Washingtone, D.C., mali by ste rozumieť tak obmedzeniam zákona, ako aj povinnostiam, ktoré napriek tomu platia.

Stručná odpoveď

Praktická odpoveď je jednoduchá:

• D.C. nefunguje ako štát so samostatným certifikátom utilization review pre bežnú činnosť preskúmania.
• Subjekty utilization review sú aj tak regulované podľa poisťovacieho práva D.C.
• Niektoré nezávislé odvolacie organizácie, ktoré riešia externé odvolania, sú certifikované podľa samostatného rámca D.C.
• Každá organizácia, ktorá vykonáva predchádzajúce schvaľovanie alebo utilization review pre zdravotné plány v D.C., by si mala aj tak nastaviť procesy súladu s pravidlami Districtu.

Inými slovami, neexistencia samostatného certifikátu neznamená neexistenciu regulácie.

Čo znamená utilization review v D.C.

Utilization review vo všeobecnosti znamená posudzovanie, či je zdravotná služba medicínsky nevyhnutná, primeraná a efektívna pred liečbou, počas nej alebo po nej. V praxi sem patrí:

• Preskúmanie predchádzajúceho schválenia pred liečbou
• Súbežné preskúmanie počas prebiehajúcej starostlivosti
• Retrospektívne preskúmanie po poskytnutí starostlivosti
• Odvolania a opätovné posúdenie po nepriaznivom rozhodnutí

Právo D.C. považuje tieto rozhodnutia za závažné, pretože priamo ovplyvňujú prístup pacienta k starostlivosti, fakturáciu poskytovateľov a povinnosti poisťovateľov.

Čo právo D.C. skutočne reguluje

Súčasné právo D.C. obsahuje samostatnú kapitolu o predchádzajúcom schvaľovaní zo strany subjektu utilization review. Táto kapitola stanovuje požiadavky na fungovanie týchto subjektov, vrátane tém ako:

• Požiadavky a obmedzenia predchádzajúceho schvaľovania
• Pravidlá pre neurgentné, urgentné a núdzové preskúmanie
• Dĺžka schválenia predchádzajúceho schvaľovania
• Odvolania proti nepriaznivým rozhodnutiam
• Kvalifikácia pracovníkov, ktorí rozhodujú o preskúmaní
• Kontinuita starostlivosti, keď pacient zmení plán
• Transparentnosť údajov a reporting
• Sankcie za nesúlad

Táto štruktúra ukazuje, že District reguluje samotné vykonávanie utilization review, aj keď na túto činnosť nepoužíva jednoduchý model „licencie“.

Prečo absencia samostatnej licencie stále záleží

Spoločnosť môže predpokladať, že ak neexistuje licencia na utilization review, neexistuje ani prevádzkové bremeno. To je chyba.

Ak vaša organizácia preskúmava poistné nároky alebo schvaľuje starostlivosť pre členov v D.C., možno budete stále musieť riešiť:

• Interné štandardy klinického preskúmania
• Kvalifikácie a lekárske licencie hodnotiteľov
• Časové lehoty na odpoveď pri predchádzajúcom schvaľovaní
• Jasné oznamovacie postupy pri nepriaznivých rozhodnutiach
• Práva na odvolanie a uchovávanie záznamov
• Ochranu pri núdzovej starostlivosti
• Politiky kontinuity pri zmene plánu zo strany člena

Regulačné zaťaženie môže byť značné aj bez formálnej žiadosti o certifikát.

Kľúčové pravidlá súladu podľa súčasného rámca D.C.

Obmedzenia predchádzajúceho schvaľovania

Právo D.C. obmedzuje, ako sa môže predchádzajúce schvaľovanie používať a ako sa majú rozhodnutia oznamovať. Subjekt utilization review musí poskytnúť primerané oznámenie a vysvetlenie, keď chýbajú informácie alebo keď je žiadosť zamietnutá.

To je dôležité pre skúsenosť pacienta aj pre právnu obhájiteľnosť.

Kvalifikovaní hodnotitelia

District tiež vyžaduje, aby pracovníci vykonávajúci preskúmanie spĺňali stanovené kvalifikačné požiadavky. Osoby, ktoré rozhodujú, by mali mať primerané licencie a školenie pre typ preskúmania, ktorý vykonávajú. Cieľom je zabezpečiť, aby rozhodnutia o medicínskej nevyhnutnosti robili ľudia so správnym klinickým zázemím.

Ochrana pri núdzovej starostlivosti

Núdzové služby majú podľa práva D.C. osobitné postavenie. Pravidlá obmedzujú, ako môžu subjekty utilization review spochybňovať medicínsky nevyhnutnú núdzovú starostlivosť, a zakazujú nespravodlivé obmedzenia založené na sieťovom statuse v kontexte núdzovej starostlivosti.

Odvolania a externé preskúmanie

Keď subjekt utilization review vydá nepriaznivé rozhodnutie, poistenec aj poskytovateľ musia mať jasnú cestu odvolania. Pri niektorých sporoch používa D.C. aj nezávislé odvolacie organizácie na externé preskúmanie. Tieto organizácie sú certifikované prostredníctvom samostatného procesu podľa poisťovacieho zákona.

Kontinuita starostlivosti

Ak pacient zmení zdravotný plán, predchádzajúce schválenie môže byť potrebné uznať počas úvodného obdobia. To chráni pacientov pred stratou prístupu k už schválenej starostlivosti len preto, že sa zmenilo ich krytie.

Povinnosti transparentnosti

D.C. sa tiež posunulo smerom k väčšej transparentnosti údajov o aktivite predchádzajúceho schvaľovania. Pre subjekty utilization review to znamená, že súlad nie je len o jednotlivých rozhodnutiach. Je aj o merateľných systémoch, záznamoch a reportingu.

Utilization review entity vs. independent review organization

Tieto dva pojmy sa ľahko zamieňajú, no nie sú to isté.

Utilization review entity je organizácia, ktorá vykonáva preskúmavaciu činnosť v súvislosti so zdravotným plánom. Zahŕňa interný proces rozhodovania, či je starostlivosť schválená, odložená alebo zamietnutá.

Independent review organization je iná. Rieši externé odvolania a musí spĺňať certifikačné požiadavky a požiadavky na konflikt záujmov podľa samostatného rámca D.C.

Ak sa vaša organizácia chce podieľať na externých odvolaniach, nemali by ste predpokladať, že pravidlá utilization review samotné postačujú. Požiadavky na certifikáciu independent review organization sú samostatné a konkrétnejšie.

Bežné chyby organizácií

Podniky pôsobiace v tejto oblasti často robia predvídateľné chyby:

• Predpokladajú, že bez licencie neexistujú regulačné povinnosti
• Používajú nevyhovujúce oznámenia o nepriaznivých rozhodnutiach
• Majú spisy hodnotiteľov bez dôkazu o oprávneniach
• Nedodržiavajú lehoty na odpoveď pri urgentných žiadostiach
• Neuchovávajú dokumentáciu k odvolaniam
• Uplatňujú pravidlá utilization review nekonzistentne naprieč typmi plánov
• Prehliadajú povinnosti kontinuity starostlivosti po zmene plánu

Každý z týchto problémov môže vytvoriť riziko, najmä ak organizácia spracúva veľký objem žiadostí o predchádzajúce schválenie.

Praktický kontrolný zoznam súladu

Ak vaša organizácia preskúmava služby pre členov v D.C., použite toto ako základný kontrolný zoznam:

• Overte, či vaša činnosť spadá pod pravidlá utilization review D.C.
• Skontrolujte postupy predchádzajúceho schvaľovania z hľadiska časových a oznamovacích požiadaviek
• Overte kvalifikácie a licencie klinických hodnotiteľov
• Zjednoťte listy o nepriaznivom rozhodnutí a pokyny k odvolaniu
• Vytvorte proces pre preskúmanie núdzovej starostlivosti
• Sledujte schválenia, aby boli splnené povinnosti kontinuity starostlivosti
• Uchovávajte záznamy pre audity, odvolania a reportovanie transparentnosti
• Oddeľte interné utilization review od operácií externých odvolaní
• Sledujte zmeny práva D.C. a administratívne tvorenie pravidiel

Písomný program súladu nie je v praxi voliteľný. Je to najlepší spôsob, ako udržať procesy preskúmania konzistentné a obhájiteľné.

Čo to znamená pre nové zdravotnícke podniky

Ak zakladáte spoločnosť, ktorá bude pôsobiť v oblasti zdravotného poistenia, riadenej starostlivosti alebo utilization review, založenie firmy vo Washingtone, D.C. je len začiatok.

Možno budete musieť riešiť aj:

• Štruktúru entity a riadenie
• Poisťovacie a regulačné registračné povinnosti
• Zmluvy so zdravotnými plánmi alebo zamestnávateľmi
• Klinický personál a kvalifikáciu hodnotiteľov
• Ochranu súkromia, vedenie záznamov a oznamovacie postupy
• Priebežné riadenie súladu

Preto by zakladatelia mali na utilization review pozerať ako na prevádzkovú aj právnu funkciu, nie len ako na administratívnu záležitosť.

Zenind môže pomôcť podnikateľom najprv vybudovať podnikové základy, aby sa mohli sústrediť na regulačné požiadavky, ktoré nasledujú.

Záver

Washington, D.C. zrejme nevyžaduje samostatný certifikát utilization review v bežnom zmysle. Činnosť utilization review je však stále regulovaná a pravidlá Districtu ukladajú skutočné povinnosti v oblasti predchádzajúceho schvaľovania, odvolaní, kvalifikácie hodnotiteľov, kontinuity starostlivosti a transparentnosti.

Ak vaša organizácia rieši utilization review pre zdravotné plány v D.C., správna otázka neznie len to, či existuje certifikát. Správna otázka je, či sú vaše procesy v súlade s pravidlami, zdokumentované a pripravené na kontrolu.