New Hampshire пайдалануды шолу сертификаты және медициналық шолу лицензиясы жөніндегі нұсқаулық

Егер сіздің ұйымыңыз New Hampshire штатында пайдалануды шолу жүргізсе, лицензиялау мен сертификаттау жай ғана әкімшілік деталь емес. Олар денсаулық сақтау мен сақтандыру шешімдерінің қалай қаралатынын, құжатталатынын және есеп берілетінін айқындайтын реттеуші құрылымның бір бөлігі болып табылады. Жаңа шолу операциясын құрып жатсаңыз, қызметіңізді New Hampshire-ге кеңейтіп жатсаңыз немесе жаңартуға дайындалып жатсаңыз, штат талаптарын түсіну уақытты үнемдеуге, сәйкестік тәуекелін азайтуға және командаңыздың жұмысын жүйелеуге көмектеседі.

Бұл нұсқаулық New Hampshire-дегі пайдалануды шолуға қатысты екі негізгі жолды түсіндіреді: Independent Review Organization сертификаттау және Medical Utilization Review лицензиялау. Сондай-ақ ол өтінім беру талаптарын, жаңарту міндеттемелерін, жылдық есеп беру күтулерін және штатта жауапкершілікпен жұмыс істеуді қалайтын ұйымдарға арналған практикалық сәйкестік кеңестерін қамтиды.

Бұл мақала тек ақпараттық мақсатта берілген және құқықтық немесе реттеушілік кеңестің орнын баспайды. Ағымдағы талаптарды әрқашан New Hampshire Insurance Department арқылы тексеріңіз.

Пайдалануды шолу деген не

Пайдалануды шолу - медициналық қызметтердің медициналық тұрғыдан қажеттілігін, орындығын және тиімділігін бағалау үшін қолданылатын процесс. Іс жүзінде ол емдеу, қызмет немесе процедура денсаулық жоспары немесе шолу бағдарламасы аясында мақұлдануы, өзгертілуі немесе қабылданбауы керек пе, соны анықтауға көмектеседі.

Пайдалануды шолу бірнеше түрде жүзеге асуы мүмкін:

• Prospective review: емдеу көрсетілмей тұрып жүргізілетін шолу.
• Concurrent review: емдеу жалғасып жатқан кезде жүргізілетін шолу.
• Retrospective review: емдеу көрсетілгеннен кейін, кейде төлемнен кейін жүргізілетін шолу.
• External review: қамтылған тұлға жағымсыз шешімге шағымданғанда, тәуелсіз үшінші тарап жүргізетін шолу.

Осы қызмет түрлерін жүргізетін ұйымдар штатқа тән ережелерге мұқият назар аударуы керек, өйткені лицензиялау жолы жүргізілетін шолу түріне байланысты болуы мүмкін.

New Hampshire-де пайдалануды шолуды кім реттейді

New Hampshire штатында пайдалануды шолуға қатысты өтінімдер New Hampshire Insurance Department арқылы қаралады. Бұл департамент independent review organization сертификаттауын да, medical utilization review лицензиялау талаптарын да бақылайды.

Бизнес үшін бұл реттеуші мәселе ұйымның шолу жұмысын жүргізе ала ма деген сұрақпен ғана шектелмейді. Сондай-ақ оның New Hampshire-де мұны жүзеге асыруға тиісті өкілеттігі бар ма және құжаттары дұрыс рәсімделген бе деген мәселе де маңызды.

New Hampshire-дегі екі негізгі жол

1. Independent Review Organization сертификаттауы

Independent Review Organization (IRO) - external review жүргізетін бейтарап үшінші тарап. Мұндай ұйымдар carrier-дің жағымсыз шешіміне шағым түскенде дауды шешуге көмектеседі.

IRO сертификаттауы әдетте денсаулық сақтау саласындағы external review жұмыстарына қатысты болады. New Hampshire ережелерінің құрылымына сүйенсек, сертификаттау үдерісі мыналарды қамтиды:

• Шетелдік біліктілік рәсімінен өту талабы жоқ
• Бұл өтінім үшін registered agent бойынша арнайы agency талабы жоқ
• Independent review organization ретінде сертификаттауға арналған өтінім
• Анықтамалар, аккредиттеу туралы ақпарат және ұйымдық құрылым сызбасы сияқты қолдаушы құжаттарды ұсыну талабы

Әдеттегі бастапқы өтінім материалдары

IRO сертификаттауын алғысы келетін ұйымдар әдетте мынадай материалдарды дайындап қоюы керек:

• Анықтамалар тізімі, мүмкіндігінше басқа штаттардың insurance department бөлімдерін қоса алғанда
• Өтінім берушінің IRO аккредиттеу сертификатының көшірмесі, мысалы NCQA немесе URAC аккредиттеуі
• Басшылар мен негізгі қызметкерлер лауазымдары көрсетілген ұйымдық құрылым сызбасы

Жаңарту және есеп беру

IRO сертификаттауы әдетте екі жыл сайын жаңартылады. New Hampshire сондай-ақ сертификатталған ұйымдардан жылдық есеп беруді күтеді. Бұл есептерге мынадай деректер кіруі мүмкін:

• Комиссар тағайындаған external review сұрауларының саны
• Мәні бойынша шешілген сұраулар саны
• Жағымсыз шешімді растайтын немесе кері қайтаратын шешімдер саны
• Істі қарауға кеткен орташа уақыт
• Қамту түрлері немесе істер санаты
• Аяқталмай тоқтатылған істер саны және тоқтату себебі
• Ұйымның external review сұрауларын құжаттайтын жазбаша жазбаларды сақтайтынын растау

Бұл есеп беру міндеттемелері ұйымның қалай жұмыс істейтінін және уақыт өте келе жазбаларды бірізді түрде сақтай ма, соны көрсетеді.

2. Medical Utilization Review лицензиясы

Medical Utilization Review Entity лицензиясы New Hampshire-де medical utilization review қызметін жүргізетін ұйымдарға қолданылады. Бұл - операциялық тұрғыдан егжей-тегжейлі өтінім жолы және көбіне ұйымның бизнесі, кадрлары және сәйкестік рәсімдері туралы кеңірек мәлімет талап етеді.

New Hampshire Insurance Department бұл лицензияны штат заңы бойынша жүргізеді, сондықтан өтінім берушілер IRO сертификаттау үдерісіне қарағанда әлдеқайда ауқымды құжат тапсыруға дайын болуы керек.

Бастапқы лицензия өтінімі

Бастапқы өтінім әдетте мыналарды сұрайды:

• Medical utilization review entity ретінде лицензия алуға арналған өтінім
• Өтінім төлемі
• Ұйым жұмыс істейтін штаттардың тізімі
• Қызметтің басқарылуы мен бақылауына жауапты негізгі меншік иелері, серіктестер, директорлар, лауазымды тұлғалар, әкімшілер және басқа адамдардың аты-жөндері
• Аталған тұлғаларға арналған өмірбаяндық мәліметтер
• Кеңсе орындары және әр кеңседегі қызметкерлер саны
• Ұйым ұсынатын шолу түрлерінің сипаттамасы
• Utilization review жоспарын бенефициарларға түсіндіру үшін қолданылатын материалдардың көшірмелері
• Медициналық ақпараттың құпиялығын сақтау рәсімдерінің сипаттамасы
• Қолданылса, URAC аккредиттеу сертификаты

Бұл ақпарат департаментке өтінім берушінің құрылымы, басқаруы және сезімтал денсаулық деректерін өңдеу тәсілі туралы түсінік береді.

Жаңарту

Medical utilization review лицензиялары әдетте жыл сайын жаңартылады. Жаңарту өтінімдері көбіне 31 наурызға дейін берілуі керек және бастапқы өтінімге қарағанда төмендетілген жаңарту төлемін талап етуі мүмкін.

Жаңарту мерзімі қатаң болғандықтан, көптеген ұйымдар сәйкестік күнтізбесін нақты мерзімнен әлдеқайда бұрынғы ішкі дедлайндармен құрады.

Өтінім бермес бұрын ескерілетін жайттар

New Hampshire-де пайдалануды шолуға қатысты кез келген өтінімді жібермес бұрын ішкі дайындық шолуын өткізген жөн. Күшті өтінімді дайындау әдетте ұйым мына сұрақтарға алдын ала жауап бергенде жеңіл болады:

• Ұйым нақты қандай шолу қызметін көрсетеді?
• Бизнеске IRO сертификаттауы, medical utilization review лицензиясы немесе екеуі де қажет пе?
• Лауазымды тұлғалар, директорлар және жауапты менеджерлер нақты анықталған ба?
• Шолу рәсімдері құжатталған ба және өзекті ме?
• Құпиялылық тәжірибелері жазбаша рәсімделген және тұрақты түрде орындала ма?
• Аккредиттеу құжаттары жіберуге дайын ба?
• Ұйымда жылдық есептер мен жаңартуларға арналған сенімді процесс бар ма?

Егер осы сұрақтардың кез келгеніне жауап белгісіз болса, бұл өтінімді жібермес бұрын мұқият қарап шығу керек деген белгі.

Жиі қолданылатын сәйкестік құжаттары

Әрбір өтінім әртүрлі болғанымен, ұйымдарға көбіне бірдей негізгі материалдарды алдын ала дайындап қойған тиімді. Оларға мыналар кіруі мүмкін:

• Бизнес субъектісін құру құжаттары
• Меншік және басқару туралы ақпарат
• Жауапты тұлғаларға қатысты өмірбаяндық мәліметтер
• Орналасу орны және кадрлық мәліметтер
• Саясаттар немесе жазбаша рәсімдер
• Аккредиттеу жазбалары
• Жазбаларды сақтау рәсімдері
• Құпиялылық және деректерді қорғау саясаттары
• Бенефициар хабарламаларына арналған қолдаушы материалдар

Өтінім беру кезеңіне дейін осы құжаттарды реттеп қою толық өтінімді әзірлеу уақытын қысқартуы мүмкін.

Аккредиттеудің маңызы

NCQA немесе URAC сияқты аккредиттеу штаттық өтінімді алмастырмауы мүмкін, бірақ ол өтінімді күшейтіп, ұйымның танылған салалық стандарттарды сақтайтынын көрсете алады.

Реттеушілер, carrier-лер және клиенттер алдында сенімділікті арттырғысы келетін ұйым үшін аккредиттеу ішкі үдерістердің тәртіпті болуына да көмектеседі. Ол шолу шешімдері кездейсоқ емес, құжатталған стандарттарға сүйеніп қабылданатынын көрсете алады.

Құпиялылық және медициналық ақпарат

Пайдалануды шолу ұйымдары сезімтал медициналық ақпаратпен жұмыс істейді, сондықтан құпиялылық рәсімдері сәйкестік жүйесінің маңызды бөлігі болып табылады.

Күшті құпиялылық бағдарламасы мыналарды қамтуы керек:

• Медициналық жазбалар мен шолу файлдарына кімнің қол жеткізе алатыны
• Ақпараттың қалай сақталатыны және қалай берілуі
• Қол жеткізудің қалай тіркелетіні және шектелетіні
• Қызметкерлердің құпиялылық міндеттері бойынша қалай оқытылатыны
• Жазбалардың қалай сақталатыны және қауіпсіз жойылатыны

Егер ұйым медициналық ақпаратты қалай қорғайтынын нақты түсіндіре алмаса, өтінім қарау кезінде сұрақтар туындауы мүмкін.

Есеп беру және жазба жүргізу күтулері

Жақсы құжат жүргізу міндетті емес деген сөз жоқ. Лицензиялау да, сертификаттау да құжаттамаға сүйенеді.

Ұйымдар мына құжаттарды сақтауы керек:

• Берілген өтінімдердің көшірмелері
• Бекітулер мен жаңартулардың дәлелдері
• Жылдық есеп деректері
• Шолу шешімдерінің журналдары
• External review жазбалары
• Қызметкерлер тізімі және ұйымдық құрылым сызбалары
• Аккредиттеу құжаттары
• Жазбаша саясаттар мен рәсімдер

Тәртіпті жазба жүйесі реттеуші сұрауларына жауап беруді және болашақ жаңартуларға дайындалуды жеңілдетеді.

Жаңартуға дайындықтың үздік тәсілдері

Жаңарту сәтсіздіктері көбіне ұйым дайындықты тым кеш бастаған кезде болады. Бұдан жақсы тәсіл - дайындықты ерте бастау және әр міндетке нақты жауапты адам тағайындау.

Практикалық жаңарту жұмыс ағыны мыналарды қамтуы мүмкін:

• Өткен жылғы өтінімді өзгерістерге тексеру
• Лауазымды тұлғалар, директорлар және менеджерлер туралы мәліметтерді жаңарту
• Кеңсе орындары мен кадрлық деректердің өзектілігін растау
• Жаңартылған аккредиттеу құжаттарын жинау
• Жаңарту төлемі мен мерзімін тексеру
• Жылдық есеп беру міндеттемелерін қарап шығу
• Жаңартуды мерзім аяқталғанға дейін тапсыру

Мұндай процесс соңғы минуттағы қателерді азайтады және өкілеттіктің үзілуінен сақтайды.

Zenind сәйкестікке бағытталған бизнестерге қалай көмектеседі

Zenind кәсіпкерлер мен бизнес иелеріне АҚШ-та компания құру және оны жүргізу барысында айқындық, реттелгендік және сәйкестік қолдауына басымдық бере отырып көмектеседі. Реттелетін денсаулық сақтау немесе сақтандыру саласындағы шолу бағытына кіретін ұйымдар үшін мұндай негіз өте маңызды.

Дұрыс құрылымдалған заңды тұлғаны state өтінімдерін беру, registered agent жазбаларын сақтау немесе жаңартуға дайындалу қажет болғанда басқару оңайырақ. Zenind компания құру және сәйкестік жұмыстарын жүйелі ұстап, операцияларға назар аударғысы келетін бизнестер үшін пайдалы ресурс бола алады.

Егер ұйымыңыз New Hampshire-ге немесе басқа штатқа кеңейіп жатса, мықты корпоративтік сәйкестік жүйесі лицензиялау үдерісін бастапқыдан-ақ жеңілдетуі мүмкін.

Білуге тиіс негізгі терминдер

Жағымсыз шешім

Медициналық қызмет немесе емдеу медициналық тұрғыдан қажетті емес немесе басқаша түрде мақұлданбаған деген шешім.

Concurrent Review

Науқас белсенді ем қабылдап жатқан кезде жүргізілетін шолу.

External Review

Тәуелсіз шолушы жағымсыз шешімді бағалайтын шағым рәсімі.

Independent Review Organization

External review жүргізетін бейтарап үшінші тарап.

Prospective Review

Ем басталмай тұрып жүргізілетін шолу.

Retrospective Review

Ем көрсетілгеннен кейін жүргізілетін шолу.

Utilization Review

Қызметтердің медициналық қажеттілігін, тиімділігін және орындығын бағалау процесі.

Utilization Review Agent

Пайдалануды шолуды жүргізетін ұйым.

Utilization Review Plan

Шолу процесін бағыттайтын жазбаша рәсімдер мен ережелер.

Жиі қойылатын сұрақтар

New Hampshire-де барлық пайдалануды шолу ұйымдарына бірдей өтінім қажет пе?

Жоқ. Дұрыс өтінім жүргізілетін шолу қызметінің түріне байланысты. Кейбір ұйымдарға IRO сертификаттауы қажет болса, басқаларына medical utilization review лицензиясы қажет болуы мүмкін.

Өтінім беру үдерісі тек әкімшілік сипатта ма?

Жоқ. Өтінім әдетте меншік, басқару, кеңсе орындары, кадрлар, құпиялылық тәжірибелері және шолу рәсімдері туралы егжей-тегжейлі мәліметтерді талап етеді.

Бұл өтінімдердің жаңарту мерзімдері бар ма?

Иә. Жаңарту мерзімі маңызды. IRO сертификаттауы әдетте екі жыл сайын жаңартылады, ал medical utilization review лицензиясы әдетте жыл сайын жаңартылады.

Аккредиттеу міндетті ме?

Әрдайым емес, бірақ өтінім түріне қарай ол талап етілуі немесе өте пайдалы болуы мүмкін. Өтінім берушілер жібермес бұрын ағымдағы талаптарды нақтылауы керек.

Бизнес өтінім бермес бұрын не істеуі керек?

Ол шолу түрін нақтылап, қолдаушы құжаттарды реттеп, ішкі саясаттарды жаңартып, мерзімдерді алдын ала қарап шығуы керек.

Қорытынды ойлар

New Hampshire-дегі пайдалануды шолу лицензиялау мен сертификаттау процестері дайындықты бағалайтын, сәйкестікке көп сүйенетін рәсімдер. Ең маңыздысы - дұрыс өтінім жолын анықтау, қажетті қолдаушы құжаттарды жинау, анық саясаттарды сақтау және жылдық есеп беру мен жаңарту мерзімдерінен үнемі озып отыру.

Реттелетін денсаулық сақтау немесе сақтандыру шолу операциясын құрып жатқан бизнестер үшін тәртіпті сәйкестік тәсілі аса маңызды. Дұрыс заңды тұлға құрылымы мен мұқият өтінім беру процесі арқылы ұйымдар New Hampshire нарығына сенімдірек әрі күтпеген қиындықтарсыз кіре алады.