Arizona штатындағы utilization review тіркеу бойынша нұсқаулық: талаптар, жаңартулар және сәйкестік

Arizona штатында utilization review жүргізетін бизнес тек клиникалық шешім қабылдауды ғана емес, сонымен бірге сәйкесті бизнес-құрылымды, дұрыс рәсімделген құжаттарды және жазбаларды, жаңартуларды және жыл сайынғы растауларды уақтылы орындаудың нақты процесін де түсінуі керек.

Бұл нұсқаулық utilization review Arizona штатында қалай жұмыс істейтінін, әдетте кімдер тіркелуі қажет екенін, қандай құжаттар жиі талап етілетінін, жаңарту және есеп беру міндеттемелері қалай орындалатынын және ұйымыңызды ұзақ мерзімді сәйкестікке қалай дайындауға болатынын түсіндіреді.

Utilization Review деген не?

Utilization review дегеніміз медициналық қызметтердің қажеттілігін, орындылығын және тиімділігін бағалау процесі. Оны денсаулық жоспарлары, сақтандырушылар, үшінші тарап әкімшілері және тәуелсіз шолу ұйымдары емдеу, тест, процедура немесе қызмет мақұлдануы, өзгертілуі немесе қабылданбауы керек пе екенін анықтауға көмектесу үшін пайдаланады.

Utilization review күтімнің әртүрлі кезеңдерінде жүргізілуі мүмкін:

• Prospective review: емдеуге дейін
• Concurrent review: емдеу барысында
• Retrospective review: емдеуден кейін немесе төлемнен кейін
• External review: шағымдану барысында тәуелсіз шолу ұйымы арқылы

Utilization review пациент күтіміне және сақтандыру шешімдеріне тікелей әсер ететіндіктен, Arizona осы қызметтерді орындайтын кейбір ұйымдарды реттейді.

Arizona штатында кімдер тіркелуі керек?

Arizona әдетте толық сақтандырылған коммерциялық бизнес үшін utilization review жүргізетін ұйымдардан тіркеуді талап етеді. Нақты міндеттемелер шолу түріне, ұйымның сақтандыру құрылымындағы рөліне және қандай да бір босату қолданылуына байланысты болады.

Тәжірибеде бұл талап көбіне мына ұйымдарға қатысты болады:

• Медициналық utilization review ұйымдары
• Ішкі шолу функциялары бар денсаулық жоспарлары мен сақтандырушылар
• Коммерциялық жоспарлар үшін utilization review жүргізетін үшінші тарап әкімшілері
• Медициналық қажеттілік туралы шешімдер шығаратын тәуелсіз ұйымдар

Егер сіздің ұйымыңыз тек Medicare немесе Medicaid сияқты мемлекеттік қамтуға қатысты шолулармен айналысса, тіркеу талабы қолданылмауы мүмкін. Кейбір аккредитацияланған ұйымдар мен заңмен босатылған басқа ұйымдар да бұл талаптан тыс қалуы ықтимал.

Мұқият тексерілуі тиіс жиі кездесетін босатулар

Arizona ережелерінде кейбір ұйымдар мен шолу функциялары үшін босатулар болуы мүмкін. Өтінім бермес бұрын, бизнесіңіз қандай да бір ерекшелікке сай келе ме, соны растаңыз.

Жиі кездесетін босату санаттарына мыналар кіруі мүмкін:

• Тек мемлекеттік қаржыландыратын бағдарламаларға арналған шолулар
• Белгілі бір URAC аккредитациясы бар ұйымдар
• Arizona заңында сипатталған басқа ұйымдар

Босатулар нақты жағдайға байланысты болады. Егер компанияңыз бірнеше бағыттағы қызмет жүргізсе, коммерциялық жұмысты босатылған қызметтен бөлек көрсету және кез келген босатудың негізін құжатпен бекіту маңызды.

Сәйкестік құжаттарынан бұрын бизнес-құрылымның маңызы

Utilization review тек денсаулық сақтау саласындағы сәйкестік мәселесі емес. Бұл сонымен қатар бизнес-құрылым мәселесі.

Arizona штатында құжат тапсыру алдында ұйымыңыз әдетте жарамды заңды тұлға ретінде құрылған болуы керек. Бұл мыналарды қамтуы мүмкін:

• Базалық штатыңызда LLC, корпорация немесе басқа заңды тұлға құру
• Тірі күйде және тиісті талаптарға сай екенін растайтын good standing сертификатын алу
• Егер ұйым басқа штатта құрылған болса, Arizona штатында қызмет жүргізу құқығын рәсімдеу
• Меншік, басқару және өкілеттік құжаттарын өтінім пакетімен сәйкестендіру

Егер сіз жаңа utilization review бизнесін бастап жатсаңыз, құрылымды бизнес-құру процесін пайдалану кейінірек лицензиялау, тіркеу немесе foreign qualification құжаттары қажет болғанда кідірістерді азайтуға көмектеседі.

Arizona тіркеуінің әдеттегі талаптары

Arizona штатындағы utilization review агенттеріне арналған өтінім пакеті әдетте бірнеше қосымша құжатты қамтиды. Нақты талаптар өзгеруі мүмкін болса да, ұйымдар төмендегілерге ұқсас материалдарды дайындауы керек:

Талап	Мағынасы
Good standing сертификаты	Компанияның тірі екенін және өз штаты бойынша талаптарға сай екенін растайтын құжат
Аккредитация сертификаты, егер қолданылса	Қажет болған жағдайда URAC, NCQA, AAAHC немесе ұқсас аккредитацияның дәлелі
Utilization review жоспары	Шолу нұсқаулықтарын, протоколдарын, стандарттарын, критерийлерін және шағымдану рәсімдерін сипаттайтын жазбаша құжат
Шарттар тізімі	Ұйымның коммерциялық utilization review үшін жұмыс істейтін сақтандырушылар немесе үшінші тарап әкімшілері
Пациент/дәрігер хабарлама материалдары	Пациенттер мен дәрігерлердің шолу процесі туралы қалай хабардар етілетінін көрсететін құжаттар

Utilization review жоспары көбіне негізгі құжат болып саналады. Онда ұйым талаптарды немесе қызметтерді қалай бағалайтыны, шешімдердің қалай қабылданатыны, шағымдар қалай қаралатыны және байланыс қалай жүргізілетіні сипатталуы керек.

Utilization review жоспарына не кіруі керек?

Жақсы utilization review жоспары анық, бірізді және тексеруге ыңғайлы болуы тиіс. Ең төменгі деңгейде ол мыналарды қамтуы керек:

• Өтініштерді бағалауда қолданылатын медициналық немесе әкімшілік стандарттар
• Стационарлық және амбулаторлық шолу критерийлері
• Шешім қабылдау өкілеттігі және эскалация рәсімдері
• Сұрауларға жауап беру мерзімдері
• Теріс шешімдердің қалай шығарылатыны
• Ішкі шағымдану немесе қайта қарау қадамдары
• Қажет болған жағдайда сыртқы шолу рәсімдері
• Пациенттер мен дәрігерлерге хабар беру тәртібі
• Жазбаларды сақтау және сақтау мерзімдері

Егер ұйымыңыз сыртқы клиникалық шолушыларға немесе делегирленген функцияларға сүйенсе, жоспар сол қатынастар мен жауапкершіліктерді де түсіндіруі керек.

Бастапқы өтінім бойынша тексеру тізімі

Arizona штатында құжат тапсырмас бұрын төмендегі элементтерді жинап, тексеріп алыңыз:

• Заңды тұлғаның атауы және құрылған юрисдикциясы
• Егер ұйым басқа штатта құрылған болса, Arizona foreign qualification құжаттары
• Good standing сертификаты
• Қолданылса, аккредитация құжаттары
• Толық utilization review жоспары
• Коммерциялық сақтандырушы немесе әкімші шарттарының тізімі
• Пациенттер мен дәрігерлерге арналған байланыс материалдары
• Жауапты басшылардың немесе менеджерлердің байланыс деректері
• Қажет болатын нотариалдық растаулар немесе растау мәлімдемелері

Өтінімге бір ішкі жауапты адамды және үздіксіз сәйкестікке тағы бір жауапты адамды бекіту пайдалы. Бұл мерзімдердің өткізіліп кетуін және жазбалардың біркелкі болмауын болдырмайды.

Жаңарту және үздіксіз сәйкестік

Arizona utilization review тіркеуі бір реттік іс емес. Ұйымдар бастапқы өтінімнен кейін де сәйкестікті сақтап отыру үшін процесс орнатуы тиіс.

Әдеттегі үздіксіз міндеттемелер мыналарды қамтуы мүмкін:

• Қажетті цикл бойынша жаңарту
• Жыл сайынғы растау немесе есеп беру
• Utilization review жоспары өзгергенде штатқа хабарлау
• Қолданылса, аккредитация құжаттарын жаңартып отыру
• Байланыс деректерін өзекті күйде ұстау
• Шолу шешімдері мен шағымдарды негіздейтін жазбаларды сақтау

Тұрақты сәйкестік күнтізбесі проблемалардың алдын алудың ең жақсы жолдарының бірі. Мерзімдерді ұйымның өзіне, сондай-ақ жылдық есептер немесе өкілеттікті жаңарту сияқты өзге де бизнес құжаттарына бөліп белгілеңіз.

Жыл сайынғы растау: неге маңызды?

Жыл сайынғы растау - реттелетін шолу ұйымдары үшін жиі қолданылатын сәйкестік кезеңі. Ол әдетте ұйымның бекітілген шолу процесіне сәйкес жұмысын жалғастырып жатқанын ресми түрде растау қызметін атқарады.

Сіздің растау пакеті мыналарды қамтуы мүмкін:

• Utilization review жоспары өзгерді ме, жоқ па дегенді растайтын мәлімдеме
• Егер маңызды өзгерістер болса, белгіленген түзетулер
• Негізгі басшылардың өзекті байланыс деректері
• Қолданылса, қазіргі аккредитация сертификаттары
• Arizona реттеушісі талап ететін кез келген нысан

Егер жыл ішінде процессіңіз немесе шолушы құрылымы өзгерсе, растауды жай формальдылық деп қабылдамаңыз. Бұл саясаттар, хабарламалар және ішкі жұмыс ағымдары бизнесіңіздің нақты жұмыс істеу тәсілімен әлі де сәйкес келе ме, соны тексерудің жақсы уақыты.

Жаңа ұйымдарға арналған практикалық сәйкестік кеңестері

Егер сіз utilization review бизнесін нөлден құрып жатсаңыз, мына қадамдар кедергілерді азайта алады:

1. Алдымен заңды тұлғаны құрыңыз.
2. Қажет болса, бизнесті Arizona штатында қызмет көрсетуге тіркеңіз.
3. Сыртқы шолу басталғанға дейін utilization review жоспарын дайындаңыз.
4. Аккредитация және good standing құжаттарын ерте жинаңыз.
5. Жаңарту және растау мерзімдерін қадағалайтын бір адамды бекітіңіз.
6. Хабарлама үлгілері мен шағымдану рәсімдерін ағымдағы операциялармен сәйкестендіріп отырыңыз.
7. Коммерциялық шарттарды шолу қызметтерінің аясын нақтылау үшін тексеріңіз.

Бұл қадамдар әсіресе басқа штаттан Arizona-ға кеңейіп жатқан ұйымдар үшін маңызды. Таза бизнес-құрылым және тіркеу жазбалары реттеуші өтінімдерді дайындауды және қорғауды жеңілдетеді.

Zenind қалай көмектесе алады

Zenind кәсіпкерлер мен компанияларға реттелетін қызметтер үшін қажетті заңды негіз құруға көмектеседі. Егер сіздің utilization review компанияңыз жаңа заңды тұлға ретінде құрылып жатса немесе басқа штаттан Arizona-ға кеңейіп жатса, Zenind мыналар бойынша көмектесе алады:

• Бизнес құру және заңды тұлғаны рәсімдеу
• Foreign qualification бойынша қолдау
• Registered agent қызметтері
• Сәйкестікке бейім өтінім беру жұмыс ағындары
• Good standing және болашақ өтінімдерді қолдайтын ұйымдық жазбалар

Utilization review бизнесі үшін мақсат тек компанияны іске қосу емес, оны өскен сайын ұйымдасқан және сәйкесті күйде сақтау.

Жиі қойылатын сұрақтар

Arizona utilization review тіркеуі барлық шолу компаниялары үшін міндетті ме?

Міндетті болмауы мүмкін. Талап шолу түріне, бизнес бағытына және босату қолданылатынына байланысты.

Мемлекеттік бағдарламаларға арналған шолулар коммерциялық шолулармен бірдей ме?

Әдетте емес. Medicare немесе Medicaid сияқты мемлекеттік қамтуға ғана қызмет көрсететін ұйымдар толық сақтандырылған коммерциялық бизнесті жүргізетін компаниялардан өзгеше қарастырылуы мүмкін.

Маған good standing сертификаты керек пе?

Көп жағдайда иә. Arizona штатындағы тіркелген шолу ұйымдарына арналған өтінім пакеттері әдетте компания құрылған штаттан good standing сертификатын талап етеді.

Өтінімдегі ең маңызды құжат қайсы?

Utilization review жоспары көбіне ең маңызды қосымша құжат болып саналады, өйткені ол шешімдердің қалай қабылданатынын және шағымдардың қалай қаралатынын түсіндіреді.

Егер шолу процесім өзгерсе, өтінімімді жаңартуым керек пе?

Иә. Саясаттардағы, протоколдардағы немесе шағымдану рәсімдеріндегі елеулі өзгерістерді штаттық есеп беру немесе жыл сайынғы растау процесінде қайта қарап, көрсету керек.

Қорытынды

Arizona utilization review тіркеуі заңды тұлға мәртебесіне, шолу рәсімдеріне және үздіксіз есеп беруге негізделген сәйкестік процесі болып табылады. Arizona штатында медициналық utilization review жүргізетін бизнес олардың тіркелуі қажет пе екенін растауы, егжей-тегжейлі utilization review жоспарын дайындауы, өзекті қосымша құжаттарды сақтауы және жаңарту мен растау мерзімдерін бақылап отыруы керек.

Егер сіз жаңа компания құрып жатсаңыз немесе қолданыстағы бизнесіңізді Arizona-ға кеңейтіп жатсаңыз, алдымен бизнес-құрылымды реттеу реттеуші процесті әлдеқайда жеңілдетеді. Таза құрылым және сәйкестік орнату ұйымыңызға реттелетін ортада жұмыс істеу үшін берік негіз береді.